7.- Material complementario

V.- MATERIAL COMPLEMENTARIO

   A.-LLAVES

a.- Llaves  N° 11.10 y 8

Son llaves simples de boca-corona sirven para ajustar y aflojar las rótulas de los diferentes montajes.

Llave  N°11 para ajustar rótulas grandes

Llaves N° 10 y 8 para ajustar rótulas medianas

b.-Llaves  N° 5.5  y 7 /32

Llaves para ajustar rótulas pequeñas

   c.- Llaves en “T”

          1.-  Llave fija  N° 5 y 4 para retirar los clavos

          2.- Llave  Ajustable para colocar y retirar clavos a presión

   B.- GUÍAS

          a.- Recta N°2.5 para intercambiar alambre guía por clavo

                      

                                                

           b.- Angulada N°5 para colocar clavos autoroscantes

      C.- Pinza reductora de pelvis

    D.- DISTRACTORES-COMPRESORES

a.- Distractor Mediano

              b.- T-C-DE (Distractor-Compresor)

           T-C-DE

      Este dispositivo lo denominamos así porque sirve para hacer Transportación ósea que fue el motivo principal para diseñarlo, también se lo puede emplear para hacer Compresión interfragmentaria en fracturas de trazo transverso, además se lo  usa como Distractor en los casos de fracturas mal consolidadas o cuando se desea hacer ligamentotaxis, o se puede usar como Elongador  en los casos de acortamiento óseo.

“TRANSPORTADOR OSEO”

LA TRANSPORTACION OSEA ES UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO DE LOS GRANDES DEFECTOS OSEOS.ES UN PROCEDIMIENTO SIMPLE QUE PROPOCIONA BUENOS RESULTADOS, SIN  EMBARGO  SU PRINCIPAL  LIMITACION ES EL TIEMPO PROLONGAD QUE SE REQUIERE PARA RESOLVER EL PROBLEMA

Los grandes defectos óseos  segmentarios (DOS)  siguen siendo un problema de  solución en nuestro medio.

 La transportación ósea es un procedimiento indicado principalmente para rellenar defectos producidos por pérdida ósea,  generalmente por lesiones traumáticas, infecciosas o por tumores.

En nuestra experiencia estos defectos fueron ocasionados   por  lesiones traumáticas originadas por proyectiles de armas de fuego de alta velocidad  y   esquirlas de explosivos.

Estos DOS  por el gran compromiso de los tejidos  blandos vecinos y su elevada contaminación  hicieron fracasar varios intentos de solución, como son los injertos óseos no vascularizados y el uso de espaciadores.  Frente a la posibilidad de mutilación  y de acuerdo a nuestra realidad económica pensamos que la transportación ósea  sería una buena alternativa  de  solución.

Para   resolver este caso   diseñamos   un dispositivo, partiendo de la hipótesis de      "Provocar la formación de un neo hueso  en  el defecto  óseo,   utilizando   su capacidad de estiramiento y empleando el transportador diseñado"

Ilizarov, Wagner y Monticcelli son los que reiniciaron los trabajos sobre la capacidad de estiramiento del hueso, especialmente para corregir las asimetrías  por acortamiento  de las extremidades; y lo realizaban haciendo cortes transversales en los huesos y luego de corto tiempo comenzaban a desplazarlo a una lenta velocidad (1 a 1.5mm/d) en sentido distal, observando que en el segmento  desplazado   progresivamente aparecía un neo hueso de características similares al hueso original.

Fue Ilizarov quien describe un tipo de osteogénesis  por distracción (TO), donde la formación del hueso es inducida por la distracción gradual de osteotomías , y tras un período por lo general de cinco  días ,   se comienza  a realizar este proceso de estiramiento óseo para solucionar los grandes defectos.

ELONGACIÓN ÓSEA

CODIVILLA                        1905

MAGNUSON                     1913

PUTTI                                1921

COMPERE                         1936

Desde    1965

ILIZAROV

DE BASTIANI

WAGNER

RING

KAWAMURA

MONTICELLI

CAÑADELL

Sobre los procedimientos de Transporte óseo existen dos formas: transfixiante y no transfixiante.

PROCEDIMIENTO    TRANSFIXIANTE

-          RIESGO: Lesionar elementos vasculo-nerviosos durante su aplicación.

-          VENTAJA: Mejor estabilidad durante la elongación.

-          DESVENTAJA: Aparatosidad de   fijadores  circulares    causan gran incomodidad a los pacientes.

PROCEDIMIENTO NO TRANSFIXIANTE

              VENTAJAS:

  - Sencillez  y  ausencia  de  riesgos  al  aplicarlos

   -Mejor  tolerancia  por  el paciente

             DESVENTAJA:

                - Inestabilidad    si   no  se   consideran  los principios biomecánicos

Inestabilidad por gran brazo de palanca

Con el FERN antes de hacer la osteotomía, al colocar los clavos acortamos los brazos de palanca… 

  

…de esta forma el  fragmento  transportado se desplaza  bien,  venciendo aún  la resistencia de la fibrosis existente.

Por la necesidad de resolver este caso de  defecto óseo segmentario y basados en los conceptos teóricos descritos por Simpson (1), y Aronson (2) con nuestro diseño  deberíamos llevar un fragmento de hueso a través del defecto óseo disponiendo  sólo  de los medios con los que  contábamos.

 Nuestro distractor y su aplicación se realizaron entre los años 1997 a 1999 en el Hospital Militar Central.

Considerando las desventajas que se presentaban con los distractores no transfixiantes, necesitábamos uno que permita el desplazamiento uniforme del fragmento transportado, para adaptarlo a nuestro fijador FERN, por lo que fue necesario revisar los trabajos de los ortodoncistas que utilizan  tornillos de expansión para desplazar uniformemente grandes resistencias.

Para ello tomamos como base el fijador externo (FERN) cuyo montaje no transfixiante,  siempre tiene tubos  paralelos, y bajo el concepto de fuerzas paralelas  deberían servirnos como los rieles de un tren para realizar el transporte  óseo. Analizando  los tornillos de expansión de Badcock  y el tornillo de Glen Ross y según los trabajos de Cerroza (3) diseñamos uno que discurra distalmente y que no se trabe al ejercer una gran presión durante su desplazamiento,; es un tornillo de expansión constituido principalmente por un perno central que al girar sobre su eje permite que se desplace una barra móvil  y que tiene dos ejes paralelos  para que el desplazamiento sea uniforme al lado de un eje central que llevaría la mayor fuerza de presión.

Este es el modelo tridimensional de  transportador que hicimos, el que es adaptable al fijador externo FERN con un mecanismo que permita ensamblarse a él, utilizando los tubos paralelos del fijador  para realizar el desplazamiento  del fragmento óseo transportado.

               

Las fuerzas externas a las que se sometió el modelo, fueron similares a las fuerzas máximas producidas por el mecanismo distractor (fuerzas paralelas), presentándose algunas dificultades.

      

Los mayores esfuerzos   durante la distracción  se presentaron en la unión de las rótulas  con las uñas de anclaje;  la fuerza aplicada fue superior al esfuerzo de cedencia del material, doblándose el perno giratorio central

Al diseñarlo  se consideró la carga axial y el momento flector (en el plano  antero - posterior y en el plano lateral), para  determinar  el proceso de neo formación de callo óseo.

Brunner y otros autores  describen tres fuerzas que actúan durante el proceso de distracción:

-una fuerza de pre tracción, que se incrementa  durante las primeras semanas de la distracción.

  - una fuerza  de tracción (pico) la cual se produce durante el proceso de distracción, y

  - las fuerzas de post tracción, medidas luego  de realizarse la distracción.

Estas fuerzas externas resultan de una combinación de la fricción, las fuerzas ocasionadas por los músculos, tendones, tejidos blandos y la fuerza inherente a la resistencia del tejido regenerado.

Observamos que los mayores esfuerzos se produjeron en los clavos,  en la zona de contacto con el mecanismo de transportación (fuerza  de tracción),  los cuales deben ser menores que el esfuerzo de cedencia (propiedad de elasticidad) del material (acero quirúrgico 316 L)

La resistencia del tejido fibroso que se tiene que vencer para que el fragmento óseo transportado se desplace, es muchas veces mayor que la resistencia o dureza del material empleado, observando que en un caso, los  clavos de Schanz y el  perno central del transportador se incurvaban por lo que fue necesario aumentar el grosor del perno central.

Existen otras alternativas de tratamiento que se utilizan para tratar los Defectos óseos segmentarios, que pueden ser utilizados y  algunos  proporcionan buenos resultados, sin embargo en nuestra experiencia vimos que la Transportación ósea  por su lento desplazamiento no originaba complicaciones de dolor durante el transporte, ni de infección.

TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS OSEOS

         I.   BIOMATERIALES

           Hidroxiapatita (coral)  en enfermedades peri odontales

      II.  IMPLANTES METÁLICOS, CERAMICOS

      III. INJERTOS:

           .  Autólogo o Autoinjerto (del mismo paciente)

                         . Hueso esponjoso

                         . Óseo Libre no vascularizado

                         . Óseo vascularizado

            . Homólogo o Aloinjerto (hueso humano de banco)

            . Heterólogo (de origen bóvino) se usa en espacios pequeños

-IV.  NEO HUESO POR DISTRACCIÓN

       . Transportación ósea

Los injertos mejoran la capacidad de formación de  hueso, porque  están   asociadas  a  la presencia de proteínas óseas morfo genéticas (BMP-7), a concentrados plaquetarios  y a la presencia  de células madre.

Los objetivos de los injertos son:

1. Activar las células osteo-progenitoras.
2. Lograr propiedades estructurales similares a las del tejido que se sustituye.
3. Actualmente se está trabajando en Ingeniería de los tejidos óseos, utilizando la matriz ósea desmineralizada (MOD) como agente osteo inductivo.
4. Se pretende desarrollar un material sintético que deberá ser biocompatible, biodegradable, osteoconductivo, osteoinductivo y osteogénico con una estructura similar al hueso, de fácil uso y de bajo costo, el que sería el sustituto  optimo.

                                              ELONGADOR ÓSEO

Aunque el término  elongación podría confundirse con el de distracción, conviene precisar que la elongación ósea es un procedimiento quirúrgico utilizado para corregir los acortamientos  por malformaciones óseas  congénitas o traumáticas, alargando los huesos. La Distracción en cambio  en cirugía ortopédica es lo contrario a la compresión interfragmentaria y se la emplea para tratar fracturas  mal consolidadas, en transportación ósea y realizando artrodiastasis o ligamentotaxis.

APLICACIONES DE LOS METODOS DE ELONGACION OSEA

a)      Disimetría de los miembros

b)      Hipometrías simétricas

c)       Deformidades angulares

d)      Reconstrucción de DOSM

“ELONGACION OSEA”

PROCEDIMIENTO TRANSFIXIANTE

-          RIESGO: Lesionar elementos vasculo nerviosos durante su colocación.

-          VENTAJAS: Mejor estabilidad durante la elongación.

-          DESVENTAJAS: Aparatosidad de fijadores circulares que dificultan su implante y manejo.

-          SIN EMBARGO: existen otros procedimientos  más simples y más cómodos. 

 

El procedimiento FERN es predominantemente NO TRANSFIXIANTE, sin embargo hay dos situaciones en las que lo utilizamos como procedimiento transfixiante, cuando hacemos alargamientos óseos y cuando hacemos artrodesis. Existen además situaciones en las que se usa como procedimiento híbrido como al tratar las  fracturas distales de fémur o sus complicaciones y cuando hacemos alargamiento femoral.

Es muy importante mencionar que para realizar alargamiento óseo se debe hacer una minuciosa evaluación del paciente a tratar, los que preferentemente deben ser jóvenes por la elasticidad de sus tejidos pero fundamentalmente requieren una evaluación psicológica, por el prolongado tiempo del alargamiento, algunos   no toleran el tratamiento y se levantan, apoyan y se complican.

Osteotomía para iniciar la elongación ósea.

Se inicia elongando a 1.5mm/d a partir del quinto día

3ra  semana aparecen: Dolor coloración violácea y frialdad distal.  Disminuimos la velocidad de elongación a 1mm/d

Control a los 9 meses

                Control al año cuatro meses 

    
                             Control a los 2 años

ALARGAMIENTO FEMORAL

Fractura expuesta de fémur por PAF. Como tratamiento le colocan clavo intramedular y fijación externa.

Retiro precoz del fijador, apoyo también precoz y colapso interfragmentario con acortamiento de 3 cms.

Se planifica colocar montaje híbrido, transfixiante en la parte distal y no transfixiante en la parte proximal, para realizar el alargamiento óseo.

De acuerdo a lo planificado se colocan los clavos transfixiantes y no transfixiantes

      Se realiza la corticotomía

    

A partir del 5to día se inicia el alargamiento

      
  Control a los 10 meses

      

                                                 Control  a los dos años

       

       Control a los cuatro años (25 Junio 2012)

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