XII.- COMPLICACIONES
Al utilizar fijación externa con nuestro procedimiento las complicaciones que
se presentan se deben principalmente a las fallas en su aplicación.
En los 20 años de aplicación del FERN hemos visto solo dos rupturas
de pernos de ajuste.
Alguna vez un cirujano mostró un caso
en el que el clavo había penetrado
en el tubo de aluminio lo que se debió a una mala técnica de aplicación por originar mayor
tolerancia de fuerzas en la unión tubo clavo (acero vs. aluminio) por un
excesivo brazo de palanca.
Al utilizar la fijación externa no es raro ver como se intenta hacer compresión
interfragmentaria con los clavos de
Schanz lo que no se conseguirá obviamente, tampoco es infrecuente ver la gran
separación entre el lugar de inserción de los clavos y el foco de fractura. Es importante planificar
la IQ, no deben colocarse los clavos en
zonas de piel muy traumatizada, y nunca colocarlos en zonas de hueso
descubierto.
Conocer la TQ es necesario, y aprender previamente el empleo de
nuestro material, practicando en talleres es muy importante.
Debemos precisar que el
término reusable no es reciclable. Se denominó reusable por que cuando se detectan fallas inmediatas en los controles radiológicos, no se requiere
utilizar un nuevo fijador, será suficiente soltar las rótulas hacer la
corrección y volver a ajustar el montaje.
Nunca se deben utilizar los clavos ya
usados en otro paciente, por dos motivos: por la posibilidad de una
infección y/o por fatiga del material (peligro de ruptura).
Creemos que es importante utilizar material nuevo, y cuando lleva nuestra
marca “FERN” garantizamos un buen resultado por que nos preocupamos
principalmente de la calidad del producto y de difundir la Técnica Quirúrgica y
los conceptos necesarios para lograrlo.
La mayoría de autores, al
ocuparse de las complicaciones cuando se emplea fijación externa,
solo se refieren a los efectos que inciden en
la evolución de la fractura, como el retardo de consolidación, la
pseudoartrosis o la no consolidación.
1.-AFLOJAMIENTOS DEL
MONTAJE
a.-Caso 1
Este montaje del
fijador externo utiliza barras y no permite un buen ajuste de la rótula lo que origina un colapso de los
fragmentos
Se recomendó soltar las rótulas realinear los fragmentos y mejorar el ajuste
En los controles se aprecia que con la corrección realizada,
la fractura evoluciona a la consolidación
b.- Caso 2
Cuando aplicamos el FERN en el fémur es muy
importante acercarnos con el montaje lo más que se pueda al plano miocutaneo, lo
que a veces ocasiona dificultades para las curaciones
Para facilitar las curaciones se pretendió soltar las rótulas distales
y se anguló la fractura que se detectó en el control. Sin embargo no fue
difícil su corrección como se aprecia en las fotos
2.- ¿OSTEITIS U OSTEOLISIS?
Uno de los problemas que preocupa cuando se utiliza el fijador externo
como tratamiento definitivo y que generalmente motiva al cirujano a emplear este procedimiento en forma
transitoria y realizar una nueva intervención para utilizar una osteosíntesis
interna es el aflojamiento de los clavos.
Estabilidad estática negativa = mala evolución= trastornos en
la consolidación
Cuando el hueso es sometido a presiones que se
repiten cíclicamente aparecen manifestaciones
clínicas y radiológicas de reabsorción
ósea.
Manifestaciones
de Osteoliis por reabsorción ósea = AFLOJAMIENTO
A una paciente con fractura diafisissaria radio cubital le colocan las placasque se aprecian y que inicialmente tenían la estabilidad requerida ,se le coloca una férula y se le permite movimientos de la mano y el codo.
A una paciente con fractura diafisissaria radio cubital le colocan las placasque se aprecian y que inicialmente tenían la estabilidad requerida ,se le coloca una férula y se le permite movimientos de la mano y el codo.
aproximadamente
a los 15 días de operada incluso estando con la férula que se le colocó, sintió una crepitación a nivel de la parte media del antebrazo y progresivamente aparece
un granuloma , drenando una secreción serohemática por lo
que fue derivada
a Cirugía Plástica
aproximadamente a los 3 meses de
evolución
Las manifestaciones clínicas se evidencian por
que aparecen signos inflamatorios
y secreción serosa
estéril.
Manifestación clínica de
Inestabilidad
Erróneamente se
considera como una osteítis
peri clavo o como en este caso peri
tornillo , y se indican antibióticos de
todo tipo y el
problema continuó por
que el origen es diferente, lo que ocurre no
es osteítis si no osteolisis .
En Cirugía
Plástica le colocan un injerto de
piel mejorando transitoriamente.
Tres semanas después persistía la crepitación y aparecieron dos granulomas uno
a cada lado del
antebrazo por lo que
vuelve
a Cirugía Plástica , y el especialista la devuelve a Traumatología.
Problema
biomecánico : INESTABILIDAD = * NO CONSOLIDACIÓN
Solución biomecánica : ESTABILIDAD = * MEJORÍA CLÍNICA
* CONSOLIDACIÓN
Radiografía previa a la estabilización con fijación
externa obsérvese la deformación del radio y del cúbito.
El aflojamiento de los
implantes existente invitaba a retirarlos, sin embargo decidimos en la planificación, no
hacerlo para no desvitalizar el hueso.
El objetivo
era corregir la
deformación e incrementar la estabilidad sin retirar las placas, para ello
deberíamos colocar nuestros clavos a cada lado de los tornillos sueltos, tanto
en el radio como en el cúbito.
De acuerdo a lo
planificado los clavos
ingresan al lado
de los tornillos y
a un costado
de la placa
Deformación radial
y cubital corregida, restableciéndose la Estabilidad.
Se encontró hueso heterotópico
que cubría parte
de la placa
como un intento biológico de mejorar la estabilidad por lo que estaba justificado no retirarla y colocar los clavos al lado de los tornillos
pero también a un lado de la placa.
serohemática
. Se suspendió la administración de antibióticos.
Control a
la cuarta semana.
No existe secreción serohemática, signos
inflamatorios ni
crepitación. Se comprueba que con la
estabilidad obtenida disminuye la
osteolisis y la secreción.
Control a los tres meses, puente óseo de consolidación en el
cúbito y en el radio.
La sombra de aflojamiento peri tornillo tiende a desaparecer
3.- ¿PSEUDOARTROSIS O
RETARDO DE CONSOLIDACIÓN?
PSEUDOARTROSIS
Llamamos pseudoartrosis
no solamente a las raras falsas articulaciones post fractura, con oclusión del
conducto medular, cubierta de cartílago con cápsula articular y formaciones
sinoviales, sino a toda fractura que no ha consolidado en el espacio aproximado de 8 meses.
Si una fractura
tratada no ha consolidado entre los cuatro
a seis meses es un retardo de consolidación.
MANUAL DE
OSTEOSINTESIS
Técnica AO 1972
Müller,Allgower,Willeneger
Descripción que
aparece en este manual y que todavía se acepta
De acuerdo a este concepto la pseudoartrosis sería consecuencia solo del parámetro tiempo,
sin embargo existen otros parámetros para llegar a este diagnóstico. La imagen
radiológica es característica en la pseudoartrosis y la ausencia de dolor
también es un indicativo a considerar.
Parámetros de Diagnóstico de Pseudoartrosis:
1.- Tiempo
2.- Dolor
3.- Imagen radiológica
Creemos que también se debe considerar
como parámetro a la estabilidad, si es o no la requerida para una buena
evolución a la consolidación ósea.
Si bien es cierto que el
retardo de consolidación es un estado previo a la pseudoartrosis, y se puede
deber a inestabilidad no es infrecuente
que el retardo de consolidación sea originado por un retraso en la
mineralización del callo, por lo que es
necesario mantener la estabilidad más tiempo del considerado para denominar
pseudoartrosis.
Fractura de cúbito
que hasta los 8 meses no consolidaba ,no se retira la placa y a los 15 meses
consolida.
En este caso a pesar del cabalgamiento evoluciona a la consolidación
En este caso a pesar del cabalgamiento evoluciona a la consolidación
Fractura de un animalito que para deambular solo levanta la pata y no apoya esto permite cierto grado de cabalgamiento que a su vez permite que se establezca un equilibrio biomecánico entre la contractura muscular y la deformación que dará lugar al proceso de consolidación.
Hemos visto
como la estabilidad es un parámetro importante para evitar la pseudoartrosis, la
inestabilidad en cambio origina perturbación en el proceso de consolidación.
Placa elástica = inestabilidad = No
consolida la cortical proximal a la placa
Para demostrar como la inestabilidad es la causa de la pseudoartrosis,
el grupo de investigación de la escuela AO realizó
el siguiente trabajo experimental:
Osteotomía
Inestabilidad inducida (Se permite caminar al animal)
Se establece la Pseudoartrosis
Se estabiliza
Se inicia la consolidación
Disminuye
! !
! !
! ¡
! ¡
!
!
Aflojamiento ------------- Fatiga o ruptura
! !
De los implantes
Caso ilustrativo de Retardo de Consolidación
29/Ene/2008 Rx del post operatorio ,se le permite de
ambulación precoz
03/Set/2008 Octavo mes post operatorio, aparecen
manifestaciones radiológicas que podrían interpretarse como inicio de
pseudoartrosis,y aparecen también signos de aflojamiento.
El intento de acelerar la consolidación, permitiendo un apoyo precoz para Dinamizar,
originó una inestabilidad que si podría
terminar en pseudoartrosis. Como manifestación radiológica de inestabilidad se
aprecia el aflojamiento de los implantes y la fatiga y luego ruptura de uno de
los tornillos (el que soportaba mayor presión).
Aparecen manifestaciones radiológicas de inestabilidad,por lo que uno de los tornillos proximales se fatiga y luego se rompe,sin embargo el peroné consolidó.
¿Qué hacer? ¿Cambiar a otro procedimiento?
DIAGNÓSTICO=Pseudoartrosis o Retardo de Consolidación
Como se comprenderá el paciente hizo muchas consultas, y las
respuestas eran que se trataba de una pseudoartrosis, y requería una nueva intervención quirúrgica con diversidad de
alternativas
SOLUCIÓN= ¿Injerto óseo? -¿Cambiar de procedimiento?
31/Jul/2009 Una Radiografía de mejor calidad permite ver
mejor los signos de aflojamiento pero también se observan tenues
manifestaciones de consolidación, por lo que recomendamos no retirar el
clavo
Si bien es cierto que el retardo de consolidación es un estado previo
a la pseudoartrosis el parámetro tiempo no puede considerarse exactamente como
el señalado, y aunque las imágenes radiológicas y la ausencia de dolor son
manifestaciones claras de esta complicación, creemos que es de suma importancia
no solo conseguir una estabilidad correcta inicialmente sino mantenerla durante
el proceso de consolidación.
4.-PSEUDOARTROSIS INFECTADA
En esta complicación los problemas más importantes que se deben
solucionar son controlar la infección
por un lado y afrontar la pobre calidad del hueso que dificultará la acción de
los procedimientos de osteosíntesis que se necesiten utilizar para conseguir y
mantener la estabilidad adecuada y necesaria.
se reducen
las alternativas de tratamiento
para obtener la estabilidad del segmento lesionado.
Al utilizar fijación externa es importante
planificar y seleccionar la
ubicación exacta de
los clavos
especialmente se debe
elegir el montaje que
se va a
utilizar
Este otro caso se complicó por fallas de osteosíntesis,primero con placa y tornillos y luego con fijaciónexterna.
Problemas : infección ósea y calidad de hueso
La infección persistirá mientras persista la inestabilidad.
En la planificación se consideró utilizar las partes óseas mas sólidas y utilizar un montaje híbrido para mejorar la estabilidad del segmento distal, para lo que el primer clavo guía proximal se insertó en el trocanter menor y en la parte distal se colocó un clavo intercondileo femoral.
Solucionada la inestabilidad progresivamente remite la infección y se
inicia el proceso de consolidación.
5.-PRESEUDOARTROSIS POR
PERDIDA DE LA ESTABILIDAD
Al utilizar osteosíntesis
interna o externa para el tratamiento de las fracturas es de suma importancia
lograr y mantener la estabilidad para que el proceso de consolidación se
desarrolle sin alteraciones. Esta debe mantenerse desde el inicio y durante el proceso de formación del callo
óseo. La presión inicial de contacto del
implante al hueso, con
el transcurrir del tiempo va disminuyendo
progresivamente y se va estableciendo una presión curva descendente,
por lo que es importante considerar su aparición para realizar los ajustes
correspondientes cuando se emplea fijación externa como tratamiento definitivo
especialmente cuando se utiliza el montaje mono lateral (No transfixiante).
Aflojamiento por
Inestabilidad -------------Pseudoartrosis
“La Pseudoartrosis por inestabilidad es una complicación que
no debemos permitir que se presente”
Hemos visto como la Inestabilidad origina problemas en la unión del
implante al hueso que termina en un aflojamiento y luego se presenta una
perturbación de la consolidación que termina en pseudoartrosis.
Aparecerán progresivamente manifestaciones
de inestabilidad aun sin haber realizado
carga cuando al realizar la intervención
quirúrgica no se cumplen los parámetros necesarios para lograr la estabilidad
adecuada (estática positiva).
Habrán complicaciones por inestabilidad también cuando se permite una
carga precoz tratando de conseguir una Dinamización, y lo que se logra no es
favorecer la consolidación, sino se originan problemas biomecánicos que terminan
en fatiga y ruptura de los implantes o en aflojamiento de los mismos en su
unión al hueso y perturbación de la consolidación.
Por lo que si no se hacen las correcciones necesarias y no se cumple con el seguimiento post quirúrgico adecuado será posible pronosticar
una complicación.
En nuestro criterio se debe diagnosticar este estado antes que se
presente la complicación por lo que lo hemos denominado PRESEUDOARTROSIS.
¿Se puede pronosticar una
pseudoartrosis?
No solo se debe pronosticar la Pseudo-artrosis sino
hacer las correcciones necesarias para evitarla.
Frente a la pregunta ¿se puede pronosticar una pseudo artrosis por
inestabilidad? La respuesta sería: SI,
es posible establecer un pronóstico para lo que es importante verificar que los implantes hayan sido colocados
cumpliendo con los requisitos biomecánicos necesarios. Los procedimientos
quirúrgicos de osteosíntesis interna o
externa que mantienen una estabilidad precaria, relativa o que bio-mecánicamente
corresponden a una estabilidad estática negativa, con el paso del tiempo
terminarán necesariamente en una inestabilidad que si no se corrige
oportunamente, causará un aflojamiento de los implantes en su unión al hueso ,
el mismo que origina en forma progresiva manifestaciones radiológicas que se
aprecian como un halo oscuro circundando al implante , y ocasionará también manifestaciones clínicas dadas por la
secreción de un exudado estéril inicialmente, y que ambas se deben a la osteo
lisis focal. La inestabilidad no solo afecta a la unión implante-hueso, sino
que afecta especialmente la buena evolución de la consolidación ósea, que se
inicia como un retardo de consolidación y que terminará en una pseudo artrosis.
Mostramos casos ilustrativos y demostrativos que nos permiten señalar
que el control post operatorio no debe concluir con el resultado inmediato, y
de pronosticarse una Inestabilidad o
estado de Preseudoartrosis, se
deben realizar los procedimientos necesarios
que incrementen la estabilidad.
a.- Caso 1
ESTABILIDAD ESTATICA NEGATIVA O ESTABILIDAD RELATIVA
(insuficiente número de clavos)
Los clavos distales próximos a la fractura diastasaban el
fragmento distal
y se agregó un tornillo que cumpla esa función..
La estabilidad obtenida fue suficiente para conseguir una buena evolución.
De no haberse hecho
la corrección se hubiera tenido complicaciones en la consolidación ósea
b.- Caso 2
Inestabilidad por aflojamiento de los tornillos
RETARDO DE CONSOLIDACIÓN ---------- Pseudoartrosis
Los clavos se colocaron entre los tornillos y al lado de las placas restableciéndose la estabilidad
Control a los tres meses. puente óseo de consolidación en el Cubito y en el Radio
La sombra de aflojamiento peri tornillo,tiende a desaparecer.
RETARDO DE CONSOLIDACIÓN ---------- Pseudoartrosis
La sombra de aflojamiento peri tornillo,tiende a desaparecer.
c.- Caso 3
Fractura tratada solo con
tornillos de compresión interfragmentaria
Preseudoartrosis, estabilidad relativa o estática negativa
Se incrementa le estabilidad con montaje biplanar
d.- Caso 4
Fractura expuesta tratada inicialmente con fijación externa transfixiante con un solo clavo en el fragmento distal. Se puede ver la sombra de aflojamiento del clavo. La inestabilidad originó un Retardo de Consolidación que de persistir causaría una Pseudoartrosis. El clavo transfixiante solo toma dos corticales en el
fragmento distal.
Se solucionó con un montaje biplanar,colocando cuatro clavos en el fragmento distal lo que significa tomar ocho corticales.Se restablece y mantiene la estabilidad
6.-NEGLIGENCIA MEDICA / YATROGENIA
La Negligencia se puede deber a descuido, omisión, dejadez, desidia o
imprudencia, y en medicina por
desconocimiento. La Iatrogenia es el daño producido por un acto médico por desconocimiento, esto
se agrava cuando
lo que se trata es solo de lucrar.
En este caso se puede apreciar el voluminoso aparataje que se colocó, otilizando un excesivo número de rótulas , sin conseguir la estabilidad necesaria para una buena evolución de la consolidación ósea. Se puede observar también la gran incomodidad causada a la paciente.
Estas dificultades motivaron el retiro de ese aparataje.
La INESTABILIDAD es la causa principal de las fallas en la
consolidación ósea, al realizar osteosíntesis.
En este caso cual fue el error:
¿Falla de la técnica quirúrgica?
¿Falta de Planificación?
¿Falla del aparato (fijador externo)?
Una Intervención quirúrgica, en un centro especializado no puede improvisarse como al practicar cirugía de
urgencia.
La Planificación es de suma importancia, lamentablemente vemos que los
cirujanos últimamente quieren tener todo un arsenal de aparataje para
improvisar la IQ.
Parece ser que allí comienza la falla.
Para tratar una fractura
expuesta distal de tibia se quiso
utilizar un procedimiento básicamente NO TRANSFIXIANTE como procedimiento
TRANSFIXIANTE. Estas rótulas fueron diseñadas para que se utilicen dos clavos
por cada rótula, y se puede ver en la foto que se emplearon dos rótulas para un solo clavo,
conducta totalmente antieconómica, para el paciente y sin conseguir un buen resultado.
Estas copias de nuestras rótulas para diferenciarlas se le
colocaron unos tornillos supuestamente para incrementar el ajuste pero en
mecánica no tienen ninguna función, la única justificación es incrementar los
precios.
En las radiografías de control se aprecian los signos
radiológicos de inestabilidad debido a que el único clavo puesto solo tomaba dos corticales. De esta forma se intentó estabilizar la fractura
originándose un aflojamiento del clavo porque
se estableció una estabilidad
estática negativa.
Se corrige colocando un montaje Biplanar
En el fragmento distal ingresan cuatro clavos no transfixiantes,
tomándose ocho corticales, lográndose así una estabilidad estática positiva, además se restablece la comodidad para la paciente.
BIBLIOGRAFIA.-
1-AGUIRRE M.”Aspectos psicológicos de las personas de baja estatura.
Elongación ósea: estado actual y controversias .Servicio de Publicaciones de la Universidad de Navarra, 361-364.1990
2-ALCALA R.”External
fixation in structural bone graft complications in oncologic surgery” World
Congress on External Fixation. Papers book,2005:92
3-ARANGO LUQUE M.,GOMEZ WEISS V. y ANGEL MURCIA M.”¿Cuándo se presenta
y como se pueden prevenir las complicaciones de los alargamientos óseos
“Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Vol.13N°1(42-55) Abril 1999.
4-BÜCHLER U.”Traumatic
soft-tissue defects of the extremities.Implications and treatment
guidelines”Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery,Vol 109N°6,1990(321-329)
5-CLIFORD R., LYONS
T. and WEBB J. “Complications of external fixation of open fractures of the tibia”Injury,
18May1987(174-176)
6-DAHI M. and GULLI
B. ”Complications of limb lengthening” Clin Orth. And related research301:10-18
7-DELLA ROSA L.”Tratamiento de la pseudoartrosis con fijador axial
dinámico”World Congress on External Fixation,Papers Book,2005:41
8-DELLA ROSA L.”Tratamiento de la pseudoartrosis infectada con
fijadores externos”World Congress on External fixation. Papers Book,2005:101
9-ELDRIGEJ C. , BELL
D. “Problems with substantial limb lengthening. Orthop.Clin.North.Am.
22:625-631.1991
10-FERNANDES COSTA
A.”Child femoral supracondylar conminutive fracture and arterial lesión treated
with the Ilizarov technique”World Congress on External Fixation. Papers
Book,2005:119
11-FISHGRUND J.PALEY
D. et al ”Variables affecting time to bone healing during limb lengthening”
Ciln Orthop.301:31-37.1994
12-FORERO C. y MARTINEZ A.”Manejo e incidencia de las complicaciones
en las fracturas de la diáfisis femoral”.Revista Colombiana de Ortopedia y
Traumatología.Vol13N°2,1999(112-121)
13-GREEN S., GARLAND
D., MOORE T. and BARAD S.”External Fixation for the Infected Angulated Nonunion
of the tibia” Clin Orthop Nov 1984
14-JOHNSON E.,SIMPSON
L. and HELFER D.”Delayed intramedullary Nailing after Failed External Fixation
of the tibia”Cil Orthop 1990 (251-253)
15-HOSPODAR P.,ASHMAN
E.,TRAUB J.”Anatomic study of the lateral
femoral cutaneus nerve with respect to the ilioinguinal surgical
dissection”J.Orthop.Trauma,1999,13(17-19)
16-LEBAS
G.”Pseudo-aneurysm,an infrequent complication during the use of external
fixators” World Congress on External Fixation.Papers Book,2005:92
17-LEBAS
G.”Pseudo-aneurysms,an infrequent complication during the use of external
fixatiors”World Congress on External Fixation .papers book,2005:123
18-LECHVALIER J.,
THOMINE J. and BIGA N.”The tibia-calcaneus External Fixation in the treatment
of fractures of the Lower Tibia”Rev Chir Orthop 74,1988(58-60)
19-LEIVA A.”Treatment
of the infected, pseudoathrosis, with the use of bony transporter” world
Congress on External Fixation.papers Book,2005:101
20-LEYES M.,NOOMAN K. and CAÑADELL J.”Elongación femoral con fijador
externo monolateral: análisis etadístico de los resultados y complicaciones en
144 casos consecutivos “Revista Colombiana de Ortopedia. Vol 12 N°1,Abril 1998
21-MARTI GARIN D.y MARTI VALLS J.”Tratamiento de la pseudoartrosis de
huesos largos con injerto óseo homólogo
crioconservado”Revista de Ortopediay Traumatología.Edición IbéricaVol
36IB.Madrid 1992(36-38)
22-MAYA MONTERO A.”Tratamiento de la osteomielitis con fijación
externa mediante transporte óseo” World
Congress on External Fixation.Papers Book,2005:99
23-MAZA A.,STEFANO E. y MARTINEZ G.”El tutor externo de
Ilizarov.Complicaciones de su uso”Acta Ortopédica Latinoamericana Vol XV
N°2-3,1988(89-91)
24-MONTICELLI G., SPINELLI R.”Complicaciones de las elongaciones con
fijadores circularas. Elongación ósea .Estado actual y controversia”. Universidad
de Navarra, 1990, 517-520.
25-ROOMENS P.,BOOS P.
and DE LOOZ H. “Preclinical and Clinical care of extremity lesions in
Politraumatized Patients” Acta Chirg Belg 90(1) 1990(32-38)
26-SALAS J.”Ilizarov´s
method in infected non-union of the leg treatment.8 yearexperience” World
Congress on External fixation. Papers Book,2995:103
27-SANDERS R.,KEPPEL
F.,WALDORP J.”External fixation of distal radius fractures:Results and
complicatios”J.Hand Surg. 1991,16A:385-391.
28-SEITZ
W.”Complications and problems in the management of distal radius fractures”Hand
Clin 1994 ,10:117-123.
29-SEITZ W.,FROIMSON
A.,LEB R. “Reduction of treatment-related complications in the external
fixation of complex distal radius fractures” Orthop Review 1991,2:169-177.
30-VIDAL S.”Complicaciones en el tratamiento de las fracturas del pilón
tibial con F.E.”World Congress on External Fixation,Papers Book,2005:14
31-WHITE S.,KENWRIGTH
J.”The timing of distraction and osteotomy” J.Bone Joint Surg.72 B:356,1990
32-YASUI N.,KOJIMOTO
H.”The effect of distraction upon bone , muscle and periosteum” Orthop.Clin. North.Am.
22:563,1991
No hay comentarios:
Publicar un comentario