II.-CIRUGÍA DE URGENCIA
a.-Desastres
b.- Cirugía de Guerra
c.- Cirugía de Urgencia por Desastres
II a.- Desastres
La dinámica constante de la
tierra determinó muchos eventos que fueron los responsables de la formación
de continentes, montañas, mares, ríos etc.
En este medio de continuas transformaciones se generan condiciones de Amenaza
que en un espacio geográfico
y en un
momento determinado ocasionan un DESASTRE.
DESASTRE es un evento que por
su magnitud es capaz de afectar
la seguridad y calidad de vida
de una sociedad.
El desastre ocurre cuando se
presenta un evento de origen natural o inducido, capaz de afectar
severamente una población, superando su capacidad de resistencia, necesitando
de ayuda
externa para
su recuperación.
La historia nos
evidencia que las
medidas tradicionales para recuperarse de un desastre no son eficaces,
y con frecuencia se ve que la inversión que se
realiza en reconstrucción, termina
perdida en el próximo evento.
Es necesario
sustituir los altos
costos que se
emplean en medidas estructurales, por acciones orientadas
a reducir la
vulnerabilidad de la población bajo amenaza .
El World Disaster Report del
2001 menciona que más de 210 millones de personas son afectadas cada año por
desastres de origen natural, y dos tercios de
ellos son habitantes de países en vías de desarrollo, lo que evidencia la relación que existe entre pobreza, deterioro ambiental y vulnerabilidad.
Por su lado la EIRD
(Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres ) , señala
que la pobreza
también es una
de las causas
principales de la vulnerabilidad presente en la mayoría de
las regiones del mundo .
CAUSAS DE LOS DESASTRES
Muchos autores
señalan que las causas
de los desastres son
múltiples y variadas , por lo que su estudio debe ser
multidisciplinario .
CLASIFICACION DE LOS DESASTRES
DE ORIGEN NATURAL
1.
Terremotos
2.
Huracanes
3.
Inundaciones
4.
Tsunamis
5.
Derrumbes
6.
Tornados
DE ORIGEN ANTROPICO
A. Provocados:
1.
Guerras
2. Terrorismo
3. Incendios
B. Accidentales:
1.
Incendios
2.
Explosiones
3.
Fugas o derrames de sustancias o gases inflamables o tóxicos
4. Accidentes de Aviación
5. Descarrilamientos
INUNDACIONES
En América Latina es el Desastre que afecta con mayor frecuencia a nuestras sociedades, y generalmente están asociadas a fenómenos de carácter regional como ocurre con l el Fenómeno del Niño.
En estos casos suele
suceder que la
magnitud de las lluvias
supera la capacidad de carga de los cauces y provoca el
desbordamiento.
En América Latina es el Desastre que afecta con mayor frecuencia a nuestras sociedades, y generalmente están asociadas a fenómenos de carácter regional como ocurre con l el Fenómeno del Niño.
DERRUMBES
Tiene
relación con el
tipo del suelo
propenso a derrumbarse
bajo ciertas condiciones
, como las lluvias, deficiencia de
los drenajes o
movimientos sísmicos .
TERREMOTOS
La actividad sísmica está relacionada
a fallas geológicas
que ponen en contacto placas tectónicas de miles de kilómetros de
longitud.
¿Dónde ocurren los terremotos?
El 85% de energía sísmica mundial se libera en la franja llamada CINTURON DE FUEGO que bordea el Océano Pacífico y la zona Alpina- Himalaya.
El 85% de energía sísmica mundial se libera en la franja llamada CINTURON DE FUEGO que bordea el Océano Pacífico y la zona Alpina- Himalaya.
Las FALLAS DE INTERPLACA
generan sismos de gran magnitud ocurren
por la interacción entre las placas en su zona de contacto o choque. En el caso de Centro
América se deben al choque entre las placas de Cocos y del Caribe. Y en Sud-
América por el fenómeno de Subducción
entre las placas Nazca y
Sudamericana.
El nivel de daño
de un
evento sísmico está
directamente relacionado a la
magnitud del evento, la distancia del epicentro y la calidad de las edificaciones. Pero además se sabe que en suelos blandos es
más frecuente observar daños que
en suelos firmes o rocosos.
A pesar del conocimiento de
los fenómenos, aún no hay técnicas precisas que permitan saber con exactitud la
magnitud, cuando y donde se
presentará el Desastre.
Ante estas limitaciones,
es importante identificar
los factores que
determinan que una
sociedad pueda ser afectada gravemente
por un evento (vulnerabilidad) y tratar
de eliminar o controlar
esos factores de
tal manera que
podamos minimizar el impacto de los mismos (Prevención y Mitigación).
La Prevención
está dada por las acciones que tienden a anular o disminuir el peligro, evitando la ocurrencia del evento
o eliminando los daños del mismo. Sin
embargo hay enormes
limitaciones técnicas para
evitar la ocurrencia de eventos
de origen natural, como los sismos, huracanes, tornados etc.
Ocurrido el evento se establece
el “Círculo Vicioso de los
Desastres” porque a pesar del interés inicial
y la preocupación por cambiar las prácticas y costumbres que propiciaron la
destrucción, tanto las autoridades como los afectados terminan poco a poco
dejando de lado
las experiencias y muchas veces repitiendo
los errores del pasado, que originaron las condiciones de
vulnerabilidad existente .
Nuestra carrera como especialista en cirugía traumatológica comenzó hacen más de 40 años, en ese lapso hemos visto como
se recuperan algunos países de las
situaciones de desastre, y también hemos visto lo que ocurre entre nosotros,
conviene preguntarnos…
… ¿Actualmente estamos
preparados para atender una situación de emergencia masiva?
¿Podemos atender a cientos de
fracturados simultáneamente?
¿Cada centro de atención quirúrgica, sabe donde atenderá cuando
nuestras salas de operaciones no existan y ni siquiera tengamos agua?
Habiendo pasado tanto tiempo y
apreciando nuestra realidad, sentimos que es una necesidad señalar la
irresponsabilidad que existe en todos los niveles, porque también es nuestra
responsabilidad prepararnos.
II b.-Cirugía de Guerra
CIRUGIADEGUERRA.
Principios y Recomendaciones
Principios y Recomendaciones
“ La cirugía que
se realiza a las
víctimas de Guerra ,
es diferente al
tipo de cirugía
practicado por cirujanos
civiles”.
Las heridas de
guerra son siempre
más contaminadas
y destructivas de
los tejidos blandos, óseos y
otras estructuras.
“Surgery of victims of war”
Dufour, Kromann,
Owen-Smith, Salmela, Stening and Zetterstrom.
INTERNATIONAL COMMITTEE OF THE RED CROSS.
LA CIRUGIA DE GUERRA ES UNA
CIRUGIA DIFERENTE
Si bien es cierto
que la cirugía de urgencia por desastres es diferente a la que aprendimos
cuando nos formamos como cirujanos, su objetivo principal no siempre está
dirigido a tratar heridas necesariamente de una guerra.
Alguna vez, cuando
recorríamos las diferentes provincias de nuestro país realizando cursos de
Cirugía de Guerra se nos preguntó si nos preparábamos para una guerra. Nuestra
respuesta fue que no solo para una guerra si no para una situación de desastre
natural o antrópica.
La Cirugía Traumatológica cumple un rol de suma importancia en
la atención de los heridos de Guerra y de Desastres.
En todas las Emergencias masivas, que son
consecuencia de acciones bélicas o de
Desastres naturales, como los terremotos de gran intensidad, el 80% de las víctimas son HERIDOS y de estos
el 80% tienen FRACTURAS EXPUESTAS.
Para disminuir las complicaciones
funestas de los heridos, estos deberían ser atendidos en el lugar del
accidente y en el tiempo más corto desde
ocurrida la lesión.
Aquí
el papel del Cirujano Traumatólogo es
fundamental .Para que las fracturas expuestas no se
compliquen
deben ser tratadas dentro de las primeras seis horas de ocurrido el accidente .
Tiempo
muy valioso por lo que se le llama “tiempo de oro”.
Ocurrida la emergencia, el volumen de heridos siempre es
mayor que la capacidad de atención y
evacuación , por lo que muchos
heridos MUEREN esperando ser atendidos o durante su transporte .
Durante toda nuestra carrera tuvimos la oportunidad de tratar
fracturas expuestas sea por accidentes
de tránsito, víctimas de terremotos o de enfrentamientos bélicos.
Hemos visto también la transición del
tratamiento de estas lesiones, desde el empleo de los aparatos de yeso,
hasta la aplicación de la fijación
externa.
Pudimos apreciar el voluminoso procedimiento transfixiante y fue la
necesidad de ahorrar tiempo quirúrgico que nos hizo preferir el tratamiento no
transifixiante que además era menos
voluminoso.
Esta necesidad de reducir el tiempo para la atención del herido con
fractura expuesta nos hizo pensar además que siendo la evacuación por tierra o por medios acuáticos demasiado
lenta y la evacuación aérea generalmente, no posible, pensamos que el cirujano debería acercarse al herido
llegando a él, fue por ello que nos hicimos paracaidistas, sin embargo había
que aligerar el peso del material requerido y reemplazar al pesado acero
optando por el aluminio ,material liviano y resistente cuando es bien aplicado.
Con la misma finalidad nuestros
clavos autoroscantes hacen no necesario utilizar las brocas con lo que
ahorramos además del peso, tiempo
quirúrgico.
Fue de suma importancia también incidir en la simplicidad del
procedimiento que con pocos elementos pero aplicados correctamente proporcionan
un buen resultado.
Sabemos que todavía falta
mucho por hacer para combatir contra el
tiempo que transcurra desde que se origina la emergencia masiva.
Algunas consideraciones sobre
la atención del cirujano de guerra
. Trata fundamentalmente a heridos.
. Actúa en condiciones y ambientes improvisados.
. Atiende emergencias masivas,
lo que hace
prioritario el triage .
. No siempre
el paciente más grave es el que recibe la primera atención.
. Tiene
escalones de tratamiento
y evacuación.
. Trata entidades
con características específicas :
lesiones por proyectiles
de alta velocidad,
lesiones
mutilantes por explosivos,
quemaduras y politraumas complejos.
. Emplea
técnicas quirúrgicas rápidas,
que permitan la atención de otros heridos lesionados a
la misma hora.
Características que debe poseer un Cirujano de Guerra:
1.
Experiencia en el manejo del
traumatizado complejo
2.
Actuar con los recursos con que
cuente.
3.
Capacidad de decisión (no dudará en tomarla).
4.
Capacidad para definir la categoría y las indicaciones operatorias
5.
Experiencia y poder de decisión para tratar un gran volumen de
lesionados con pocos
recursos y adecuar el tratamiento al volumen
de reservas de que dispone.
6.
Condiciones físicas que le permitan actuar con prontitud y eficacia, y
en caso necesario
actuar
en las situaciones más difíciles y aun aislado.
Para disminuir el
índice de mortalidad se
requiere disponer de los medios necesarios (HQC) que deben incluir
a personal seleccionado y
entrenado para actuar
en cualquier momento y
lugar ,debe estar preparado para saltar en paracaídas y atender en las
condiciones que se presenten.
El problema de
tratar gran cantidad de heridos,
con recursos limitados, en lugares improvisados y en condiciones de guerra requiere
un gran esfuerzo que linda con el sacrificio, y que muy pocos lo harían,
y lo hace el Cirujano de Guerra.
LA ENERGIA TRANSMITIDA
DETERMIN LA CANTIDAD DE TEJIDOS
DAÑADOS
Cirugía Inicial =
. Retirar cuerpos extraños
y tejidos desvitalizados
. Disminuir la tensión de
los tejidos viables restantes
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA EN LAS HERIDAS DE GUERRA:
1. Primeros auxilios
2. Rápida evacuación
3. Escisión de las heridas y
Cierre primario diferido
4. Reparación vascular
precoz
5. Evitar la fijación ósea interna
El empleo de
la fijación externa es
fundamental en Cirugía
de Guerra. Permite Una estabilización
rápida de las fracturas y mejores condiciones de evacuación, el procedimiento debe ser simple, no voluminoso y cómodo para
el paciente en este tipo de cirugía.
La Evacuación Rápida es vital por
que la Morbimortalidad aumenta con la demora del tratamiento
Sin embargo:
LA CORRECTA CIRUGIA PRIMARIA DE LAS HERIDAS
DE GUERRA ES LA BASE DEL EXITO
LA ESCISION PRECOZ DE LAS HERIDAS:
-
Disminuye el
riesgo de muerte
por infecciones (gangrena
gaseosa o septicemia).
-
Disminuyen
las reintervenciones para retirar
el detritus y tejidos desvitalizados e
infectados.
-
Conduce al
cierre primario diferido
-
Permite que
la cirugía reconstructiva sea exitosa.
-
CLASIFICACION:
-
H: L-M-G
-
Graves =
-
Transportables y No Transportables
-
TRIAJE :
Categorizar por
severidad de las
lesiones estableciendo
prioridades
El triaje debe ser
realizado por la persona que tiene más experiencia, este personal
debe ejercer su criterio
clínico, y decidirá:
1.
Quienes requieren cirugía inmediata
2. Que pacientes
pueden esperar para recibir atención
quirúrgica.
HOSPITAL QUIRURGICO DE CAMPAÑA
Este hospital fue diseñado adaptándolo
a nuestra situación geográfica y a nuestra realidad médico-quirúrgica,
tanto en abastecimientos de material, equipo e insumos como a las limitaciones
de personal especializado.
Crl San Med EP José Fernández Caycho
Lima 1996
Trabajo realizado por encargo de la Academia Peruana de
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, luego de la involuntaria y
nula participación de nuestras Sanidades Militares durante los suceso ocurridos en 1995.
El anteproyecto fue presentado en el CCFFAA en dos
oportunidades.
DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS
El HQC es
una instalación semimóvil (aerotransportable y factible de ser lanzado en paracaídas).Consta
de 22 carpas de diferentes dimensiones.
Su peso total no supera las treinta
toneladas lo que facilita su transporte y
desplazamiento.
Para su
despliegue total requiere un área de 2,500 m2.
Su volumen
de carga no es mayor de 100m3.
El personal
que lo conforma debe tener doble asignación
y permanecer en retén permanente.
MISION
El Hospital
Quirúrgico de Campaña proporcionará atención
Quirúrgica especializada en el más breve plazo y atención en el foco a las víctimas originadas por
una situación de emergencia sea natural o de conflicto bélico.
ORGANIZACION
COMANDO
I.-
SERVICIO MEDICO QUIRURGICO
II.-
SERVICIO MEDICO AUXILIAR
III.- SERVICIO ADMINISTRATIVO
I.- SERVICIO MEDICO-QUIRURGICO
A-
SECCION CIRUGIA
-UNIDAD PREOPERATORIO Y ANTISHOCK
-UNIDAD DE SALA DE OPERACIONES
-UNIDAD DE RECUPERACION
-UNIDAD DE ESTERILIZACION
-UNIDAD MAXILO-ODONTOLOGICA
B.-
SECCION HOSPITALIZACION
- DOS SALAS DE CIRUGIA
- UNA SALA DE MEDICINA
II.- SERVICIO MEDICO-AUXILIAR
•
LABORATORIO
•
FARMACIA
•
IMÁGENES
•
BANCO DE
SANGRE
PERSONAL MEDICO
•
TRAUMATOLOGOS = 03
•
CIRUJANOS
DE ABDOMEN = 02
•
CIRUJANO
DE TORAX = 01
•
NEUROCIRUJANO = 01
•
ANESTESIOLOGOS
= 02
•
CIRUJANO
MAXILO - FACIAL = 01
•
CIRUJANO PLASTICO = 01
•
EMERGENCISTA = 01
•
INTENSIVISTA = 01
•
CLINICOS
= 02
TOTAL =
15
PERSONAL PARAMEDICO
•
TECNICO DE LABORATORIO = 01
•
TECNICO DE FARMACIA = 01
•
TECNICO RADIOLOGO = 01
•
TECNICO
DE BANCO DE SANGRE = 01
•
TECNICO DE ESTERILIZACION = 01
•
ENFERMEROS = 16
•
AUXILIARES =
13
TOTAL = 34
DE LOS MODULOS
GRUPO
1 MODULO QUIRURGICO
COLOR
DE CODIGO: Tiras amarillas
Consta de 29 paquetes que contienen
suficientes equipos para funcionar simultáneamente
con dos mesas de operaciones. Tiene dos
autoclaves que garantizan la
esterilización del material, pudiendo
ser operadas con electricidad, gas o kerosene.
Los equipos tienen durabilidad de varios años
y tienen una autonomía de trabajo de 14 días, operando de 10a 15 pacientes por día.
GRUPO 4
MODULO DE MEDICAMENTOS
COLOR
DE CODIGO: Tiras Rojas
Consta de 555 cajas que pesan 5350 Kg y hacen un volumen de carga de 17 m3.
Este módulo contiene suficientes medicamentos
y fluidos para tratar 300 pacientes quirúrgicos. Está diseñado de acuerdo a lo recomendado por la lista de drogas de la Cruz Roja
Internacional.
GRUPO 12
INTENSIFICADOR DE IMÁGENES
(Equipo de rayos x móvil)
Pesa 500 kg y su volumen de carga es 3.5 m3 Tiene
la ventaja principal de ser totalmente portátil y fácilmente transportable, se
acciona digitalmente y facilita la intervención quirúrgica por visión directa
durante el acto quirúrgico, tiene además un sistema computarizado de memoria que permite
almacenar los informes sin requerir voluminosos archivos.
GRUPO 13 TOMOGRAFO
El TOMOSCAN M
tiene la ventaja de ser totalmente portátil y fácilmente transportable.
Pesa
670 kg
Su volumen de carga es de 3 m3
PESO Y VOLUMEN DEL HOSPITAL
PESO TOTAL =
23,500 Kg
VOLUMEN TOTAL = 100
m3
POSIBILIDADES
1.- En
condiciones de operar a las cuatro
horas de su despliegue.
2.-
Proporcionar tratamiento quirúrgico especializado de urgencia.
3.-
Proporcionar tratamiento médico y profiláctico adaptándose a la situación.
4.- Proporcionar hospitalización con una
capacidad de cincuenta camas.
LIMITACIONES
1.-
Dificultad en la corriente de reemplazos de personal especializado.
2.- Vulnerabilidad de sus instalaciones al clima
o a las acciones del enemigo y/o
Subversivas.
3.- Necesidad de
mantenimiento constante del material
especializado.
EL APOYO MEDICO QUIRÚRGICO
•
Hoy como hacen
44 años, no tenemos capacidad de
apoyo cuando se presentan
emergencias médico- quirúrgicas masivas por una situación
de Conflicto Armado o de Desastre Natural.
•
No tenemos un Hospital Quirúrgico de Campaña.
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS DE GUERRA
Crl San EP José Fernández Caycho
Considerar tres componentes:
1.-Tamaño de las heridas
2. Fracturas
3. Lesiones de estructuras vitales ( cerebro, vísceras o grandes vasos).
PUNTAJE :
I. HERIDAS :
- Pequeñas(-de 3 dedos) =
01
- Grandes (+de 3 dedos) =
02
II. FRACTURAS :
No = 00
Si :
. Cerradas =
01
. Expuestas =
02
III. LESIONES DE
ESTRUCTURAS VITALES:
No =
00
Si =
02
EVALUACION
GRADOS PUNTAJE TIPO
DE TRATAMIENTO
I . Herida
leve 01 Tratamiento Ambulatorio
II.
Herida moderada 2 a 3 Requiere IQ ,se puede diferir
III. Heridas Graves 4 a 5 Requieren IQ inmediata
IV. Heridas Muy Graves,
Muerte inminente 06 requieren maniobras de
resucitación y
Cirugía
de Urgencia
Si no se proporcionan los
primeros auxilios de inmediato, y demora la evacuación,
algunos pacientes morirán pudiendo haber sobrevivido ,y aquellos
que sobrevivan tendrán establecidas
complicaciones que disminuirán sus posibilidades de sobrevida .
II c.-Cirugía de Urgencia
por desastres
La
cirugía de guerra guarda gran similitud a la cirugía de urgencia por desastres,
pudiendo constituir ésta última un mayor problema, por el elevado número de
heridos que se presentan simultáneamente en el mismo momento.
Para evitar
complicaciones funestas de los heridos,
estos deberían ser atendidos en el lugar del accidente y en el tiempo más corto desde ocurridas las
lesiones.
“HACER LO MEJOR PARA LA MAYORIA”
Uno
de los problemas que se debería solucionar de inmediato es la ubicación del
lugar de apoyo, mientras que en la cirugía de guerra los escalones de atención
pueden estar pre establecidos, en las situaciones de desastre las emergencias
quirúrgicas deberán ser atendidas en los
lugares más cercanos al desastre, adaptándose a los inconvenientes que se
puedan presentar.
Campamento
improvisado en Anta 1970, que funcionó como Hospital de campaña
El
herido grave no debe ir a buscar atención, la atención quirúrgica debe acercarse
al herido en el
menor tiempo posible , lo
que se consigue con
el despliegue precoz
de un Hospital Quirúrgico de Campaña .
Los
medios de evacuación con los que disponemos actualmente no permiten una atención
rápida por lo que las complicaciones de los heridos se elevarían
considerablemente.
Los
principios quirúrgicos utilizados son similares. Sin embargo la diferencia
podría establecerse por el personal que actúa en estos casos, se requiere un
personal entrenado física y psicológicamente, que tenga experiencia en este
tipo especial de cirugía,
El problema de tratar gran cantidad de heridos, con recursos limitados, en lugares improvisados requiere un gran esfuerzo. Generalmente los primeros
días tendrá muy poco descanso, debiendo actuar de día y de noche.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE URGENCIA POR DESASTRES:(igual que la cirugía
de guerra)
1. Primero auxilios
2. Rápida evacuación
3.
Escisión de las heridas y Cierre primario diferido
4. Reparación vascular
precoz
5. Diferir la fijación ósea interna
A veces
los pacientes con
heridas muy severas
y con muy
pocas posibilidades de
sobrevida a pesar
del tratamiento , solo tendrán
que recibir cuidados
mínimos y dedicar
ese tiempo, imprescindible para salvar a otras víctimas
.
RECOMENDACIONES
1.- La
“Cirugía de Guerra” o “Cirugía de Urgencia por Desastres” debe ser
rápida, acercándose
al herido con un HQC en el tiempo más
corto.
2.- El Cirujano que actúe en este Hospital:
- Debe estar capacitado física y
psicológicamente
- Tener doble asignación, más otros
incentivos
- Debe Permanecer en Retén permanente
- Debe estar capacitado para saltar en
Paracaídas
El cirujano traumatólogo es un elemento importante de este equipo y
debe estar preparado física y psicológicamente, para actuar en las
condiciones más adversas, sin infraestructura y a veces sin insumos.
El problema de tratar gran cantidad de heridos, con recursos limitados requiere
el ejercicio de un
considerable criterio clínico
y experiencia.
Algunos heridos graves pueden recibir
solo analgésicos, pero morir con dignidad.
Sin embargo el procedimiento
que se utilice debe ser simple, versátil
y fácil de aplicarlo,
considerando que la rapidez o la reducción del tiempo operatorio es de suma importancia, si
comprendemos que la mayoría se accidentó a la misma hora, y que solo
tenemos seis horas para su tratamiento eficaz.
La Cirugía rápida y múltiple,
permitirá que a veces no se consiga la corrección
adecuada de inicio, por lo que el
fijador externo que se emplee deberá ser regulable para las correcciones posteriores.
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