XI.- APLICACIONES DEL FERN
Para el empleo del FERN es
importante analizar la amplitud y lugar de la lesión, para luego elegir el
plano de abordaje, considerando que utilizaremos un procedimiento no
transfixiante por lo que debe estar libre de riesgo de lesionar elementos
miovasculonerviosos importantes. Todo hueso tiene una superficie libre del
pasaje de estos elementos, ese es el plano que en el mejor de los casos debemos
elegir, y cuando no sea posible se harán adaptaciones modificando los montajes
que se requieran.
Su aplicación es muy simple y se pueden hacer muchos montajes. Sin
embargo es necesario cumplir con ciertos requerimientos biomecánicos para
incrementar la estabilidad. Estos requerimientos son: 1.-Brazos de palanca, 2.-Momento de
flexión, 3.-Aumentar las líneas de fuerzan y 4.-Doble inserción en cada punto
de fijación
1.- BRAZOS DE PALANCA
Si los clavos centrales están muy separados de la fractura no
proporcionarán la estabilidad necesaria para una buena evolución, estos clavos
deben colocarse a 2 o 3 cm de la fractura, para reducir el brazo de palanca.
Esto es de suma importancia considerando que se trata de un montaje mono
lateral.
2.-MOMENTO DE FLEXION
El objetivo de toda
osteosíntesis es restaurar la capacidad de carga del hueso, por lo que es
importante reducir el momento de flexión. Con el FERN lo conseguimos
acercándonos con el montaje al plano óseo, lo más cerca que sea posible, así se
incrementará la estabilidad.
3.-AUMENTAR LAS LINEAS DE FUERZA
Los tubos de aluminio ofrecen algunas ventajas, como son su poco peso
y su transparencia a los rayos X, sin embargo tienen la limitación de su menor
dureza. Por ello para cumplir con los principios biomecánicos y conseguir la
estabilidad requerida, es necesario incrementar su resistencia, y lo
conseguimos colocando siempre dos tubos, y en algunos casos como pacientes de
talla alta y sobrepeso es recomendable utilizar un montaje adicional.
4.- DOBLE INSERCION EN CADA PUNTO DE FIJACION
El FERN está diseñado para utilizar siempre doble tubo y doble clavo.
Comparativamente tenemos menos aflojamiento que los fijadores externos que
utilizan un solo clavo por punto de fijación. La explicación es que al tener
doble inserción al hueso en cada punto de fijación, se tolera mejor las
presiones cíclicas que se presentan durante la evolución a la consolidación y
disminuyen por lo tanto la posibilidad de complicaciones por aflojamiento en la
unión clavo hueso.
1.- MONTAJE MONOPLANAR EN FÉMUR Y TIBIA
En una fractura
diafisiaria simple utilizando el montaje monolateral se procede de la siguiente manera:
1.a.- Reducir la fractura
1.b.- Colocar un clavo autoroscante perpendicular al hueso en su parte proximal,utilizando la guía angulada.
1.c.- Colocar otro clavo paralelo al anterior,en el extremo distal a una distancia que permitan utilizar los tubos correspondientes.
1.d.- Colocar el montaje ,incluyendo las cuatro rótulas para lo que insertan los clavos en los canales distales correspondientes de cada rótula.
1.e.- Acercar el montaje al plano óseo hasta donde sea posible para reducir el momento de flexión.
1.f.- Para hacer los otros orificios ,se utilizan las mismas rótulas como guías,y para reducir los brazos de palanca los clavos se deben colocar a 2 o 3 cms de la fractura
1.a.- Reducir la fractura
1.b.- Colocar un clavo autoroscante perpendicular al hueso en su parte proximal,utilizando la guía angulada.
1.c.- Colocar otro clavo paralelo al anterior,en el extremo distal a una distancia que permitan utilizar los tubos correspondientes.
1.d.- Colocar el montaje ,incluyendo las cuatro rótulas para lo que insertan los clavos en los canales distales correspondientes de cada rótula.
1.e.- Acercar el montaje al plano óseo hasta donde sea posible para reducir el momento de flexión.
1.f.- Para hacer los otros orificios ,se utilizan las mismas rótulas como guías,y para reducir los brazos de palanca los clavos se deben colocar a 2 o 3 cms de la fractura
2.- MONTAJE BIPLANAR.-
Este montaje solo se debe utilizar en la tibia, por razones explicadas
en otro capítulo, la idea de su aplicación es incrementar la estabilidad,
tomando un mayor número de corticales debido a que en fragmentos pequeños
proximal o distal, solo se colocarían
dos clavos lo que equivale a cuatro corticales que proporcionaría una
estabilidad estática negativa(relativa) y colocando otro plano se toman cuatro
corticales mas con lo que se consigue mejorar la estabilidad y si se requiere lograr
una estabilidad estática positiva(absoluta),se puede hacer con facilidad un
montaje en “Delta”.
B.-Se coloca el montaje con
rótula medial libre.
C.-Inserción de clavos
guías del segundo plano.
D.-Se coloca el montaje del
segundo plano.
E.-Con las rótulas
centrales se acerca a la fractura y se colocan los clavos en cada plano.
F.-Se terminan de colocar
los clavos en el fragmento distal y se forma así el montaje biplanar.
G.-Para asegurar una mejor estabilidad se agrega un plano
adicional uniendo los planos anteriores con
rótulas tubo-tubo, formándose así
el montaje Delta.
3.-APLICACIÓN
EN FEMUR PROXIMAL
Para colocar el primer clavo
tomamos como referencia el trocánter
mayor luego con una inclinación de 45°
y en dirección al cuello, lo insertamos
y anclamos en la segunda cortical, a continuación se verifica su posición con Rx, y se continúa
colocando el montaje.
4.-APLICACIÓN EN FEMUR DISTAL (MONTAJE
HIBRIDO)
En estas fracturas si se colocara un solo plano (mono lateral) se
colocarían solo tres clavos en el fragmento distal, lo que sería insuficiente
para lograr la estabilidad requerida. Para colocar este montaje primero se
coloca un clavo intercondileo y un clavo proximal por debajo del trocánter
menor, que son los clavos guías. A continuación se coloca el montaje externo y
se colocan los clavos de las rótulas
centrales acercándose al foco de fractura
Habiendo colocado todos los clavos y habiendo realizado las maniobras
correctivas de la deformación se ajustarán las rótulas distales y se colocarán
los tubos adicionales triángulándolos con rótulas tubo-tubo, de esta forma se
incrementa y mejora la estabilidad. Es importante señalar que esta intervención
se realizó a cielo cerrado.
5.- APLICACIONES EN PELVIS
La facilidad y rapidez de
aplicación del fijador externo
es de suma importancia para
estabilizar hemodinámicamente al paciente. Cuanto más simple sea el fijador,
mas fácil y rápida será su aplicación.
1.-Aplicación en las fracturas tipo “B” de Tile (Rotacionales) con
inestabilidad horizontal
Para la inserción de los clavos,es muy importante reconocer las prominencias anatómicas
Reconocer la zona supracetabular que es la mas resistente
Es importante también reconocer el ángulo de inclinación de la cresta ilíaca, y el giro interno que adoptan las espinas iliacas antero superior y antero inferior.
Reconocer la zona supracetabular que es la mas resistente
5. a.-MONTAJE ANTERO SUPERIOR
2.-Aplicación en las fracturas tipo “C” de Tile (Rotacionales) con
inestabilidad vertical
Para utilizar esta vía se debe tener la seguridad anatómica de no lesionar ningún elemento vasculonervioso importante,lo que se consigue realizando una buena disección.
Se debe hacer una incisión de 3 cms por debajo de la EIAS,teniéndose cuidado de no lesionar el nervio femoro cutáneo ni los vasos circunflejos.
5. b.-MONTAJE ANTERO INFERIOR
Los clavos superiores y los inferiores tienen direcciones
diferentes
En el plano sagital debemos adaptarnos a la
rotación de la pelvis. Recordemos que mientras la cresta ilíaca tiene una
angulación de 45°, la EIAI gira internamente a 30° por lo que al colocar los clavos debemos
adaptarnos a la rotación de la pelvis.
El ilíaco tiene
un giro interno
en el plano axial
que se lo debe reconocer,
mientras que la cresta se inclina a 45°, la E.I.A.I. tiene una angulación
de 30 ° lo que se
debe recordar para colocar los clavos.
La E.I.A.I.
tiene un reborde superior y un reborde inferior por lo que colocaremos
un clavo en cada reborde.
En el plano
horizontal el clavo superior tiene una inclinación de 30° y el clavo inferior tiene una inclinación de
20°
Y en el plano sagital, el clavo superior se colocará
con una inclinación de 30°
, y el
clavo inferior
con una
inclinación de 20°.
VISTA SUPERIOR, se aprecia la separación entre el Montaje y la sínfisis púbica
3.- Aplicación de la pinza
reductora de pelvis posterior
Los marcos de
fijación anterior no son de mucha ayuda cuando la parte posterior del anillo
pélvico tiene gran desplazamiento, podrían contrariamente originar un mayor
desplazamiento.
Pinza reductora para pelvis posterior FERN
Permite estabilizar de emergencia,las fracturas desplazadas de la parte posterior del anillo pélvico
Pinza reductora para pelvis posterior FERN
POSIBILIDADES
Permite la compresión y
estabilización rápida de las fracturas desplazadas del anillo pélvico
posterior, controlando la inestabilidad hemodinámica por sangrado.
Se puede aplicar rápidamente
fuera del quirófano, en la sala de emergencia o en la mesa de Rx.
No interfiere con las
intervenciones quirúrgicas intra pélvicas u abdominales.
Facilita las
maniobras quirúrgicas de cirugías abdomino pélvicas paralelas
Considerando que se debe realizar una intervención de urgencia, muy
rápida, será necesario conocer bien donde se colocarán los clavos.
Algunos autores recomiendan como punto de inserción, el
entrecruzamiento de dos líneas una horizontal desde la EIAS y otra vertical que pase por el trocánter mayor.
Otros prefieren como punto de inserción el cruce de ambas líneas, pero
la que pase por el trocánter mayor no sea una línea recta sino la proyección
del eje sagital del fémur.
Nosotros pensamos, como se puede apreciar que este punto señalado
puede ubicarse en la fosa ilíaca donde el hueso se adelgaza y perforarlo. Por
lo que creemos que al punto de cruce de las líneas rectas señaladas se le debe
trazar una bisectriz de 3 o 4 cm dependiendo de la talla del paciente y de esa
forma tener la seguridad de colocar el clavo sobre la articulación sacro ilíaca
que es la que se quiere reducir y comprimir.
Clavo insertado sobre la articulación sacro ilíaca.
6.- APLICACION EN FRACTURAS DE
RADIO DISTAL
A.-MONTAJE EXTRAARTICULAR
INDICACIONES
- Fracturas del radio distal sin compromiso articular y con un fragmento distal de una longitud volar mínima de 10 mm(Frikman I-II ; AO : A2 -A3)
- Deformaciones del radio distal con acortamiento por mala consolidación, malformaciones congénitas o secuelas por lesiones del cartílago de crecimiento.
TECNICA QUIRURGICA
Se recomienda anestesia
general o del plexo braquial.
Se
utilizará una mesa
para la mano, siendo
imprescindible la aplicación de un torniquete.
La mano se coloca con el radio en pronación
para poder trabajar la parte dorsal del radio
distal.
REFERENCIAS A
CONSIDERAR
A = Surco del
EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS y
B = del EXTENSOR
PROPIO DEL INDICE
C = EXTENSOR LARGO
DEL PULGAR
D = TUBERCILO DE
LISTER
E = Surco
para el II RADIAL EXTERNO
F = Surco para
el I RADIAL EXTERNO
G = APOFISIS
ESTILOIDES
TQ. INSERCION DE LOS CLAVOS DISTALES
Se identifica
el tubérculo de
Lister y se practica una incisión de 10 mm por encima de él ,
exponiendo el hueso
antes de la inserción de un primer alambre de
Kirschner de 1.5 mm ,
este se lo
coloca con una inclinación de 45° de
radial a cubital (plano horizontal)y de 10° en
el plano vertical para evitar
lesionar la carilla articular.
Primer alambre de Kirschner guía de 1.5 mm insertado en el tubérculo de
Lister
a 45°(plano horizontal) , y a 10° en el plano vertical . .
A continuación se realiza otra
incisión sobre la apófisis estiloides radial y se inserta un segundo alambre paralelo
al primero y a una separación de 10 mm .
Se debe
tener cuidado de no
penetrar a
la articulación de la muñeca , por lo que se debe
tomar
un control radiológico , para hacer las
correcciones si fueran necesarias.
Después de verificar la correcta posición de los alambres se usará una cánula guía sobre el alambre de Kirschner y se procederá a cambiarlo por un clavo de Schanz de 2.5 mm de diámetro, teniendo cuidado de mantener la posición inicial de la cánula , luego se repite este paso para colocar el segundo clavo.
Empleo de la cánula guía para realizar el cambio del alambre de 1.5 por el clavo de 2.5
Después de verificar la correcta posición de los alambres se usará una cánula guía sobre el alambre de Kirschner y se procederá a cambiarlo por un clavo de Schanz de 2.5 mm de diámetro, teniendo cuidado de mantener la posición inicial de la cánula , luego se repite este paso para colocar el segundo clavo.
Empleo de la cánula guía para realizar el cambio del alambre de 1.5 por el clavo de 2.5
TQ. INSERCION DE LOS CLAVOS
PROXIMALES
La inserción del
primer clavo (proximal) en el
radio se hace
a una distancia de 3.5 a 4
cm del clavo distal que se ubica en
el tubérculo de
Lister, teniendo cuidado
de insertarlo con
una inclinación de 45°, paralelo
a los clavos distales.
TQ. APLICACION DEL MONTAJE
A continuación se coloca el
montaje para lo que utilizaremos las barras en “Y”, las que fueron diseñadas
para que sirvan como cabezales y tengan mayor superficie de anclaje y se adapten a fragmentos pequeños
del radio distal.
En cada clavo
distal se coloca una rótula teniendo cuidado que los clavos se inserten en
la hemirótula delgada lo que permitirá que los
brazos distales de las barras se inserten en
la hemirótula gruesa.
con el clavo radial , colocando primero
la hemirótula gruesa en los brazos de
las barras y después se coloca la hemirótula delgada en el clavo insertado.
Se ajustan
suavemente las hemirótulas para permitir el ingreso del segundo clavo proximal.
Insertado este clavo se ajusta esta rótula(proximal)
teniendo cuidado de mantener sueltas las rótulas distales ,para realizar las
maniobras de reducción
De esta
forma se permite que
los clavos distales cambien de posición
libremente adaptándose a
la reducción , y
que una vez conseguida se procede a
ajustar las rótulas distales.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
1. La articulación
de la muñeca
se moviliza inmediatamente después de la intervención quirúrgica. Sin embargo no se permitirá levantar objetos
pesados.
2. La zona de
inserción de los
clavos debe lavarse interdiariamente por dos semanas y después dos veces por
semana.
3. Considerando que
se realiza una rehabilitación precoz, será necesario
invertir en controles radiológicos los días 1, 7,14 y 21, así también revisar y
si se requiere, reajustar las rótulas.
4. Retiro del fijador: como un promedio
susceptible de variación
particular debe retirarse a las seis semanas
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