VIII.-AFLOJAMIENTO DE LOS IMPLANTES
Cuando tratamos una fractura debemos conocer bien el concepto de
inestabilidad, porque podría confundirse con lo que ocurre al utilizar procedimientos que estimulan la
consolidación como es la DINAMIZACION donde existen movimientos de los
fragmentos pero estos favorecen la consolidación. Se debe tener claro entonces
que algunos movimientos regulados y controlados serían inestables en un plano pero estables en
otro, estos movimientos favorecen la formación del callo óseo. En cambio los
movimientos no regulados, desordenados en sentido multiplanar afectarán la
consolidación, porque la inestabilidad establecida, ocasionará un aflojamiento de los implantes estabilizantes.
Es importante volver a señalar que se llega a la inestabilidad por
desconocimiento biomecánico, por mala preparación del segmento a intervenir o
por una mala técnica quirúrgica.
ESTABILIDAD
SECUNDARIA
La estabilidad que se consigue inicialmente
luego de la osteosíntesis disminuye con el paso del tiempo, esta curva
descendente de presión de anclaje al hueso puede dar lugar a aflojamiento de
los implantes. Estos movimientos desordenados del aflojamiento perturban el
proceso de consolidación, mientras que los movimientos regulados de la
Dinamización estimulan la consolidación.
AFLOJAMIENTO =/=DINAMIZACION
Aflojamiento del tornillo por carga precoz.
Los implantes, por las presiones repetidas primero se fatigan y después se rompen
Los implantes, por las presiones repetidas primero se fatigan y después se rompen
Una de las consecuencias de la
Inestabilidad son los aflojamientos de los implantes
Luego de la
osteosíntesis se coloca una férula por tres semanas y se le permite libertad de
movimientos,
progresivamente percibe
crepitación en el foco de fractura y posteriormente aparece secreción serosa
por una fistula.
Erróneamente se
considera como una osteítis
periclavo o como en este caso
peritornillo , y se indican antibióticos de
todo tipo y el
problema continuará por que el
origen es diferente, lo que ocurre no es osteítis si no osteolisis .
VIII a.-AFLOJAMIENTO DE LOS
CLAVOS
.
“Nuestros resultados de laboratorio y de ensayos clínicos, muestran
claramente que es posible mejorar todo tipo de fracturas exclusivamente con
clavos de Schanz” A.Fernández Fijación
externa modular en la Urgencia con el sistema tubular AO 1989.
Los primeros fijadores externos tenían en común utilizar clavos transfixiantes, los que
persistieron en los montajes de
Ilizarov y sus variantes como el RALCA y
otros.
A mediados de la década del 80 tuvimos la oportunidad de utilizar
material AO que también utilizaba clavos transfixiantes. Nuestra numerosa
casuística por esa época nos obligó a utilizar un procedimiento más simple,
menos aparatoso y más rápido de aplicar, por lo que basados en estudios
comparativos con otros fijadores externos, comenzamos a utilizar el montaje
monolateral, esta experiencia que iniciamos
se vio fortalecida por las enseñanzas del Dr. Roberto MASHLIA cuando vino al Congreso de la SPOT en 1985, y
nos enseñó a utilizar el montaje biplanar en pierna.
Hasta esa fecha habíamos utilizado
otros procedimientos transfixiantes que presentaban complicaciones por el
desplazamiento de los fragmentos en el trayecto de los clavos.
La explicación biomecánica era para nosotros desconocida y por lo
tanto no aplicada.
Muchos autores al referirse al
aflojamiento de los clavos lo hacen
muy superficialmente llamando a
la complicación “osteítis peri clavo”, sin analizar su causa real y solución,
por lo que existe la tendencia actual a utilizar el fijador externo por cortos
períodos.
Debemos recordar que una de
las causas de los malos resultados al emplear fijación externa, se deben al aflojamiento de los clavos, que
conducen a la pérdida de estabilidad y a
la consiguiente perturbación de la
consolidación.
Se ha especulado mucho en
responsabilizar como causante de los aflojamientos de los clavos, en su unión
al hueso, al elevado número de revoluciones del perforador.
Pensamos que esta teoría no se
cumple por que en la mayoría de montajes
con problemas, no se aflojan todos los
clavos, si se entiende que todos los
clavos fueron introducidos con un mismo
perforador que produjeron el mismo número de
revoluciones.
Se pensó que la solución
estaba en modificar los clavos, por lo que se construyeron clavos con rosca central, sin embargo estos
también se aflojaban, otros clavos fueron diseñados en forma
cónica en su porción distal ,
para que al aflojarse se introdujeran
mas y se logre mejorar el aflojamiento obteniendo una mejoría temporal ,
por lo que tampoco fue la solución .
Recientes trabajos reportan
mejores resultados de la osteítis alrededor del clavo, cuando estos son
recubiertos de hidroxiapatita. Sin embargo se deben mencionar las dificultades
que se presentan para retirar los clavos por la osteointegración que aparece.
En fijación externa no
transfixiante hemos comprobado que
cuando se aflojan, no es necesario retirar los clavos, y antes de que aparezca
la osteítis peri clavo, se los debe tensar con lo que se soluciona el problema.
Nosotros pensamos que los
movimientos repetidos o cíclicos en los clavos (tensión radial) producen una
lisis o reabsorción ósea peri clavo, con la aparición de un exudado que secundariamente
se infecta y mientras dure el
movimiento persistirá la infección.
Como se comprenderá no solo fue escepticismo sino muy criticado el
hecho de utilizar un montaje monolateral, se pensaba que ofrecía menor
estabilidad y mayores posibilidades de aflojamiento, especialmente cuando se
empleaba la fijación externa como
tratamiento definitivo.
La adquisición del material AO por el Hospital Militar Central nos dio
la oportunidad de realizar el Curso Básico y Avanzado en Europa y nos convertía
en profesor de los cursos que se
realizaban en el Perú. Esto nos permitió conocer bien las ventajas y
limitaciones de este fijador externo.
A inicios de los 90 nos vimos
precisados a diseñar y utilizar un procedimiento propio que reúna las ventajas
y disminuya las limitaciones de los fijadores externos que ya no podíamos
adquirir.
Uno de los puntos de mayor importancia que había que mejorar era el
aflojamiento de los clavos, especialmente cuando el procedimiento se usaba como tratamiento
definitivo
LOS
AFLOJAMIENTOS Y SUS COMPLICACIONES
1.- DE LA
UNION CLAVO HUESO
2.-
DEL TUTORAJE EXTERNO
1. DE LA UNION CLAVO
HUESO
A.-.
COMPOSICION DE LOS CLAVOS
•
1.
ACEROS ESPECIALES
•
A I 304
y 316
Bien tolerados por el organismo humano en
pruebas de biocompatibilidad y corrosión.
•
AI
304 C:0.05% Cr:18.5% Ni:10%
•
AI
316 C:0.05% Cr:16.5% Ni:11.5% Mo:2.2%
•
AI 316L
C:0.03% Cr:17.5% Ni:10.5% Mo:2.8%
•
2. TITANIO
Excelente
resistencia, alto nivel
de biocompatibilidad y resistencia
a la corrosión.
•
3. HIDOXIAPATITA
•
•
Es un
biomaterial (Ca y P)
•
Se la
emplea para recubrir implantes y clavos en
fijación externa porque no es tóxico y se une bien al hueso
La osteolisis periclavo es significativamente menor que con él A I. La
hidroxiapatita sola tiene poca resistencia, pero con un substrato metálico, adquiere las
propiedades de resistencia
a la fatiga del metal, la
osteointegración con el clavo generalmente ocasiona dificultades para su
retiro.
B.- DIAMETRO DE LOS CLAVOS
A menor diámetro mayor
elasticidad y viceversa.
Los clavos
menores a 2.5 mm
de diámetro se
pueden colocar sin perforación
previa y sin causar fricción perjudicial.
Los
clavos de mayor
grosor es preferible colocarlos con perforación
previa.
C.- TIPO DE ROSCA Y FORMA DE LOS CLAVOS
La forma de
los clavos no influye significativamente en mejorar la estabilidad, los clavos
cónicos fueron diseñados así para reintroducrilos
al aparecer el aflojamiento.
Sobre la ubicación de la rosca en la parte
central del clavo cuando se utiliza el
procedimiento
transfixiante ,también se aflojará si no se lo tensa.
El clavo
autoroscante no transfixiante nos permite eliminar el empleo de la broca porque
actúa como tal, en
las dos corticales, con lo que se reduce el tiempo operatorio (ver Video
www.fern-andes.com).
D.- DE LAS REVOLUCIONES POR MINUTO
Pistani demuestra que la temperatura se reduce al
aumentar la velocidad, por lo que el
concepto de que
los aflojamientos de los clavos se deben
a termonecrosis en nuestro
criterio no es correcto, un ejemplo es que con un
perforador manual que genera pocas
revoluciones
también se puede incrementar la
temperatura.
Es importante si,
utilizar brocas y/o clavos nuevos.
E.
DE LAS PRESIONES EXTERNAS
En nuestro
criterio estas son las responsables del aflojamiento de los clavos, estos
movimientos que se
repiten cíclicamente producen una reabsorción ósea(osteolisis).
Hay un principio en biomecánica que dice:
“Todo hueso que es sometido a una presión cíclica, responde con reabsorción
“Todo hueso que es sometido a una presión cíclica, responde con reabsorción
En osteosíntesis en general y
en fijación externa en particular a veces se presentan aflojamientos de los
implantes, los mismos que se acompañan de manifestaciones radiológicas y
manifestaciones clínicas.
Estos problemas
generalmente originan confusión en su
manejo por no determinarse cuál es el mecanismo de producción, por lo que
también se desconoce su solución.
La unión clavo hueso es susceptible de aflojamientos, especialmente
cuando se utiliza el fijador externo como tratamiento definitivo.
Los clavos aislados tienen mayor posibilidad de aflojamiento que los
clavos cercanos.
Para demostrar nuestra afirmación, mostraremos un caso muy ilustrativo
Se trata de una paciente de 83 años, delgada e hiperactiva. Presentó una
fractura diafisiaria baja de tibia, y fue tratada con un fijador externo mono lateral,
colocándosele dos clavos en el fragmento distal (se tomaron cuatro corticales) y en el fragmento proximal
se colocaron dos clavos
De los que solo uno, el clavo
proximal estaba insertado en el hueso, y
el clavo próximo al foco de fractura estaba suelto.
Esto determinó que existiera un gran brazo de palanca lo que no
permitiría que se establezca la estabilidad requerida.
Las
manifestaciones clínicas se evidencian por que aparecen signos inflamatorios
y secreción serohemática estéril al inicio que
secundariamente se puede infectar.
En las radiografías se puede
apreciar la sombra de aflojamiento del
clavo proximal, que toleraba muchas
presiones como consecuencia de habérselo colocado mal (mucho
brazo de palanca).
Para solucionar el problema fue suficiente soltar la rótula correspondiente y tensar el clavo, de esta forma se observó
que primero desaparecieron las
manifestaciones clínicas y progresivamente las radiológicas de la mal llamada “osteítis
peri clavo”
Esto nos sirvió de base para mejorar y disminuir la posibilidad de
aflojamiento de los clavos, con nuestro sistema.
Comprobamos que los clavos paralelos insertados en puntos
cercanos toleran mejor la tensión radial y son más resistentes a los
aflojamientos.
Hicimos ensayos en los que
demostramos que los clavos aislados se aflojan más rápido que los clavos cercanos,
porque estos al tolerar mejor la tensión
radial ofrecen una mejor estabilidad (estática positiva), y son más resistentes
a los aflojamientos por ello las rótulas de nuestro fijador tienen doble
canal para los clavos.
2. DEL TUTORAJE EXTERNO
El aflojamiento de los clavos también se presenta en su unión al montaje
externo, por lo que es recomendable su revisión periódica y reajustes
oportunos.
VIII.b.-AFLOJAMIENTO
POR INESTABILIDAD
En el capítulo anterior revisamos sobre la importancia de la estabilidad
para conseguir la consolidación ósea sin complicaciones. Vimos también lo
perjudicial que es la inestabilidad en este proceso. Son muchos los factores
que pueden llevar a esta situación de inestabilidad y que terminará en una
perturbación de la consolidación. La técnica quirúrgica aplicada correctamente
es muy importante igualmente lo es el material seleccionado y los utensilios complementarios
a utilizar. No obstante existe otro factor a considerar y es el seguimiento
continuo del caso, una mala indicación post operatoria puede llevar también a complicaciones,
lo que no es infrecuente verlo.
En esta serie radiográfica podemos ver como al colocar la placa aún
tomando el número suficiente de
corticales en los fragmentos proximal y distal, se presentó la inestabilidad, que ocasiona
fatiga y ruptura de un tornillo, perturbando además la consolidación.
¿Por que?
Con frecuencia se confunde movilidad precoz con carga precoz, y
estas son las consecuencias. Solo bastó con suspender el apoyo que ya había originado la migración
de la placa, y se logra restablecer la estabilidad iniciándose el proceso de consolidación (radiografías
de la derecha).
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