I.- RESEÑA HOSTÓRICA
Nuestra experiencia en el
tratamiento de las fracturas expuestas comienza cuando en el año 1969, luego de
haber realizado mi internado de medicina en el Hospital Militar Central, ingresé al
Ejército Peruano y formé parte del
equipo de Traumatología, en esa época el especialista se formaba por afinidad y
aceptación (porque no había el Residentado por especialidades). Como se
comprenderá a diferencia de lo que ahora ocurre con los Residentes, por aquella época no se tenía
la oportunidad de aprender de otras escuelas y solo captábamos lo bueno, y lo
no tan bueno de nuestros superiores,(debo expresar mi agradecimiento
a dos maestros que contribuyeron en mi formación: Don Alfonso Montagne Sánchez
quien fue uno de los Fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y
Traumatología, y Past President de la misma,
fue Jefe del Servicio de Traumatología del HMC y del antiguo Hospital Obrero
hoy G. Almenara y fue además Director
General del Hospital Militar Central, también mi agradecimiento a Don Julián
Gamarra Hartley que falleciera siendo Jefe del Departamento de Traumatología del
HMC y Presidente de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología, mi
reconocimiento a estos dos grandes maestros y grandes cirujanos ortopedistas). Para ser aceptado como integrante del equipo, no solo era
requisito ser puntual y trabajador si no ser el que realizaba todas las comisiones
internas y externas del servicio. Estas se
convirtieron en las oportunidades de asistir a
muchos escenarios de desastres naturales y de conflictos armados, en los
que con frecuencia se presentaban fracturas expuestas.
Gral.
Brig. EP ALFONSO MONTAGNE SANCHEZ
Los aparatos de yeso que se
utilizaban luego de la cura quirúrgica inicial, a las 48 horas perdían la
función inmovilizadora que se les pretendía dar, la secreción serosa de las
heridas y los líquidos utilizados para las curaciones a través de una
ventanas hechas para tal efecto deterioraban el yeso, el paso siguiente era
la infección, luego la pseudo artrosis y finalmente la osteomielitis, tan
frecuente por esos tiempos.
Fueron muchas las complicaciones
que vimos, por cometer fallas desterradas actualmente. Fue
así que a lo largo de más de 30 años (por que pasamos a la situación de Retiro
en el 2001) de tratar este tipo especial de lesiones, tuvimos la oportunidad de
ver la evolución de los tratamientos realizados y comprendimos que una fractura
expuesta es una dama delicada muy agredida a la que hay que dejarla llorar, pero tratarla con mucha delicadeza especialmente y solo en puntos que no la lesionen mas.
El hueso expuesto y desvitalizado era mal tratado con
procedimientos que intentaban reavivarlo
con muescas que las llamaban
palmerización o haciendo perforaciones para conseguir solo un pobre tejido de granulación que no ayudaba, por la
tenue circulación existente, así presenciábamos la agonía del pobre hueso, fue
duro comprender que hueso descubierto es hueso muerto y que el mejor
antibiótico es el bisturí.
A fines de la década del 70 e
inicios de los 80, la osteosíntesis interna comienza a ser utilizada a veces en
forma indiscriminada lo que también fue motivo de muchas complicaciones.
Paralelamente nuestra numerosa
casuística nos permitió utilizar como procedimiento alternativo la fijación
externa. Inicialmente también con muchos fracasos, lo que al igual que con la
osteosíntesis interna se debía al desconocimiento de los principios de biomecánica y al
desconocimiento de la utilización de los injertos vascularizados.
A inicios de los 70 los defectos
de piel se cubrían con injertos de epiplón y/o membrana amniótica, lo que como
se comprenderá eran de muy poca ayuda.
El año 1970 como
consecuencia del terremoto que ocurrió en Huaraz, tuvimos la oportunidad de
presenciar muchas complicaciones graves
por el tratamiento de las fracturas expuestas que se realizaban por
aquella época, solo con aparatos de yeso.
La cantidad de heridos
y la infraestructura improvisada nos obligaba a realizar la cirugía inicial a
“campo traviesa”
Nuestra experiencia en la
atención de fracturas expuestas continuó
en los años siguientes, por ese tiempo estas
eran ocasionadas por proyectiles de arma de fuego, como consecuencia de la acción subversiva primero durante la década de los 80 y por los
conflictos armados después.
Desde mediados de la década del 70 ya no utilizábamos el aparato de
yeso como tratamiento de estas fracturas. Iniciamos el empleo de fijación
externa transfixiante en tibia que era el segmento más lesionado, y nuestro
problema principal era el desplazamiento lateral por aflojamiento de los clavos,
fue entonces que comenzamos a utilizar los clavos con rosca central y el
aflojamiento siempre aparecía, porque no conocíamos los conceptos elementales
de biomecánica.
Fue en 1975 que utilizamos por primera vez en nuestro medio, el
procedimiento de Ilizarov,(obsequiado personalmente por el Dr.Mophar Forshatov)
sin conocer la técnica adecuada de colocación, no obstante conseguimos que los fragmentos no se
desplacen por la ubicación transfixiante y cruzada de los alambres, el
problema que observamos y determinó que
no lo continuásemos utilizando fue la dificultad para realizar las curaciones y
colocar los injertos requeridos.
A mediados de la década del 80 adquirimos el material Suizo de la AO
y tuvimos la oportunidad de conocer
conceptos de una escuela ya universal por esos años, con lo que obtuvimos mejores
resultados. Es justo reconocer las
enseñanzas del Doctor ROBERTO MASHLIA de
Uruguay.
La inquietud por crear algo propio, comienza en
1990, obligados por las circunstancias, cuando se nos agotó el stock de
fijadores externos AO, y por no conseguir que nos sigan comprando ese material,
por los altos costos, sin embargo la cantidad de heridos de necesidad quirúrgica
se incrementaba.
Recibir directamente las opiniones de Maestros como
Schatzker, Algöwer ,Müller, Ruedi y
Stephan Perren fue de suma importancia y
fueron el cimiento que sirvió para la
confección del FERN.
Fue de mucha ayuda el haber iniciado en nuestro medio el empleo de la
fijación externa AO no transfixiante y conocer muchos conceptos que aplicados
convenientemente nos darían buenos resultados, estos se debieron también al buen tratamiento de las partes
blandas. Una buena cubierta es imprescindible para cualquier maniobra en el hueso.
EMERGENCIAS MASIVAS QUE NOS
SIRVIERON DE MOTIVACIÓN
1964, Mayo 30.Víctimas en el Estadio Nacional
1970, Mayo 31. Terremoto en Huaraz
1974, Terremoto en Lima
1975, Febrero 05 Subversión en Lima
1978, Caída de helicóptero en Lima
1981, Conflicto en FALSO PAQUISHA
1983, Volcadura de ómnibus civil
1988, Enfrectamiento contra-subversivos
1988, Volcadura de camión militar
1989, Enfrentamiento en Jauja
1989, Explosión por acción terrorista de ómnibus militar
1989, Emboscada en AGUAYTIA
Conviene señalar que la idea de
confeccionar un fijador externo similar al fijador tubular AO ,que ya no
podíamos seguir utilizando, no fue tan simple, es anecdótico recordar que un 26
de Junio del año 1990 estando de comisión en un cuartel en La Merced ,luego de
una intensa lluvia intentando comunicarme por teléfono acudí a la central
telefónica del pueblo llegando con mucha dificultad para saludarla por su 9no cumpleaños de mi hija , y no pude
realizarlo por que las líneas estaban interrumpidas por el factor climático, en
esa época no se contaba con la comunicación que ahora disponemos, regresando
con una frustración y con todo el tiempo libre y encerrado por la intensa
lluvia. , tenía que hacer algo y quise
hacer un fijador externo como
reconocimiento por ese día especial, y comencé realizando varios
diseños.
Los problemas que había que
resolver eran dos principalmente el material a utilizar en la confección y la
forma de la unión del montaje externo.
Los metales más usados como el acero o bronce y sus aleaciones tendrían el
defecto del peso(ya conocíamos y
habíamos utilizado el Ilizarov), y la corrosión, pensamos incluso en maderas
duras porque teníamos que hacer algo para solucionar el tratamiento de la gran cantidad de fracturas expuestas por tratar, pasaron muchos días y
semanas, y en nuestro consultorio del Hospital, pensando en alguna solución al
observar los diferentes objetos , vimos
la posible solución ,fue el separador de
ambiente (biombo)confeccionado con tubos de aluminio que nos sirvió para utilizar este metal aparentemente
débil pero muy bondadoso.
Fue así como diseñamos nuestro
procedimiento que básicamente es de aluminio, y que inicialmente debido a sus
características físicas creaba cierto escepticismo, sin embargo analizando conceptos de metalurgia y biomecánica las
aparentes debilidades se convirtieron en fortalezas, de las que son evidentes
su poco peso y su transparencia a los
rayos x, que son ventajas frente a los montajes de acero, de otros fijadores
externos
Ya teníamos uno de los elementos
que conformaría el montaje que uniría los puntos de fijación (futuras rótulas)
,sin embargo a diferencia de los otros fijadores tubulares, un solo tubo de
aluminio ,no toleraría las fuerzas deflexivas, Las rótulas cuadradas a la que estábamos acostumbrados a utilizar
no nos servirían necesitábamos colocar por lo menos dos tubos. Revisando los
muchos fijadores externos existentes ,encontramos varios que tenían rótulas
discoideas y pensamos que sería la forma adecuada ,nos permitiría colocar dos tubos haciendo canales paralelos al lado
de un orificio central para que pase el perno de ajuste, lo que nos permitiría
mejor la tolerancia a las fuerzas que se
presentaran .De manera similar el disco opuesto nos permitiría colocar dos
clavos paralelos con lo que conseguiríamos adaptarnos a las inclinaciones de
los clavos y que después comprobamos, que nos mejoraría la estabilidad
especialmente cuando se utilizaba el procedimiento como tratamiento definitivo.
El concepto de brazo de palanca
ya lo conocíamos por el empleo del material AO, sin embargo siendo los tubos
de aluminio poco resistentes, deberíamos conseguir y sobre todo mantener la estabilidad
por lo que necesariamente se debería utilizar doble tubo en cada rótula, otro factor para conseguir
mayor estabilidad era reducir la acción de las fuerzas deflexivas lo que lo
conseguiríamos acercándonos más con el montaje al plano óseo. Comparativamente
es fácil de comprender como un aparato
de yeso da menos estabilidad que una placa de osteosíntesis y esta a su vez
menos que un clavo intramedular.
Las rótulas Inicialmente las confeccionábamos artesanalmente con trabajos de torno, y se nos presentaban
problemas por oxidación del medio de
unión de las rótulas que eran pernos
simple de fierro, lo que nos motivó a tratar de solucionar esta dificultad zincando
los pernos (baño de zinc) sin embargo el problema demoraba un poco mas
pero se volvía a presentar, por lo que tuvimos que recurrir a material de acero
inoxidable, lo que elevaba los costos pero fue
la solución.
Las rótulas fueron confeccionadas
con doble canal para que al aceptar el pasaje de los tubos se incremente la
resistencia debido a que los tubos de aluminio en forma independiente tienen
menor resistencia. Considerando los buenos resultados obtenidos, contactamos
con cierta persona que nos hizo ver la posibilidad de su comercialización por lo que primero
procedimos a patentar nuestra idea en INDECOPI, de acuerdo a las indicaciones y
cumpliendo las medidas y formas por nosotros señaladas, sin embargos surgieron
problemas para la confección en serie, como se comprenderá nosotros somos
Médicos y pensamos como Médicos, el comerciante en cambio solo quiere ganar
dinero, es así como sin nuestra autorización se confecciona una matriz con
errores que es necesario mencionar porque es parte de la historia del FERN.
La forma en C de los canales de
las rótulas, confeccionadas así sin nuestro conocimiento, no tardaron en
presentar dificultades al utilizarlo especialmente cuando se las quería
cambiar, prácticamente estaban pegadas a los tubos.
Nuestro diseño en cambio
tiene rótulas con canales en U, lo que
facilita su cambio o reubicación.
Sin embargo lo más grave fue que
se modificó el sistema de ajuste con la única finalidad que al extraviarse con
facilidad la traba del perno, se tenía que comprar más equipos.
Los dos canales de la hemirótula delgada se confeccionaron así para que acepten dos clavos con la
finalidad de proporcionar mayor estabilidad en la unión clavo-hueso, porque
habíamos observado que el empleo de un solo clavo por punto de fijación se
aflojaba más rápido, que cuando se colocaban clavos cercanos entre sí, esto lo
demostramos posteriormente, en trabajos realizados en el taller y fue otra de las razones para hacer
dos canales paralelos al lado del
orificio central del sistema de ajuste.
Al principio la confección de estos canales no
era bien ejecutada y nos dieron problemas
durante el acto quirúrgico al no permitir
el libre pasaje de los clavos.
Habiéndose corregido los problemas de los canales de las rótulas tanto para el pasaje libre de
tubos y clavos. En la práctica
observamos tres problemas que deberíamos solucionar:1° acelerar la
aplicación del fijador externo no
obstante que su aplicación es muy sencilla y rápida,2°La dificultad de
conseguir las brocas las mismas que por ser importadas elevaban mucho su costo y 3°el pintado de las rótulas.
1°El sistema de ajuste es muy importante ,y ya no teníamos problemas
de corrosión , sin embargo nuestra intención fue reducir más el tiempo
quirúrgico, pues el FERN se preparó especialmente para atender emergencias
masivas(poco peso ,fácil de aplicar, y fácil de transportar )por lo que el
empleo de dos llaves de ajuste demoraba su aplicación, observando los
diferentes modelos de pernos encontramos uno que deberíamos adaptar a nuestras
rótulas, y es el perno coche que se ancla en la rótula para que no gire y
permite el empleo de una sola llave de ajuste. Aprovechamos también en cambiar la tuerca de ajuste, para evitar
que el extremo saliente del perno se enrede con las gasas de cubierta y causen
molestias al paciente y así cambiamos las tuercas simples por las tuercas ciegas que
no permiten esa dificultad.
2° Un problema que tardó en resolverse,
fue que al colocar los clavos, se
requería del empleo de una broca, las mismas que eran escasas y elevaban mucho su costo por ser importadas. Por tal motivo
hicimos varios ensayos con los clavos de Schanz y se trabajó la forma de la punta,
hasta conseguir que funcione como un clavo autoroscante(ver video en la página
web www.fern-andes.com ).
3°Con la finalidad de mejorar la presentación de las rótulas
inicialmente solo recibían un pulido, el que fácilmente se deterioraba y presentaba mal aspecto, después se intentó cubrirlas con
un proceso de arenado que también se deterioraba con facilidad. Posteriormente
hubo dificultad para conseguir las
barras de aluminio y tuvimos que
inyectar con zamac(zinc + aluminio) y
cubrirlas con una pintura electrostática y a pesar que esta pintura se
impregnaba bien en esta aleación ,el zamac es muy pesado ,por lo que tuvimos
que desestimarla y volver a inyectar nuestra matriz con aluminio pero al anodizarlas
quedaban manchadas porque para tener un buen resultado de coloración
el aluminio debe ser puro que no es fácil de obtener por lo
que nuevamente procedimos a utilizar la pintura electrostática y se
presentaron problemas cuando se esterilizaban a mas de 150° se comenzaba a
desprender la pintura, por eso ahora nuestras rótulas para su color
se someten a un proceso de anodizado, lo que permite una coloración
resistente a las altas temperaturas de la esterilización.
¿Por qué FERN?
El nombre nació en Arequipa el
año 1993, inicialmente se llamó FER, por fijador externo reusable, y la razón
se debió a que necesitábamos una denominación que identifique a un
producto con muchas expectativas. Cuando
viajábamos al mirador de Sachaca con nuestro Residente por esa época, el Dr.
Jorge Cáceres (destacado colega y que nos correspondió la satisfacción de
contribuir en su formación), recordamos
las antiguas camisas (wash and wear) lavar y usar o sea reusar sin tener que desechar, pensamos que ese sería el
nombre, y así lo hicimos.
La letra N, también fue una inspiración circunstancial ,cuando aproximadamente en 1995 hicimos un curso
comparativo de fijadores externos en el Hospital Militar Central ,en su intervención
uno de los expositores, manifestó su confusión,
diciendo que él veía bien que nuestro fijador tenga relación con nuestro
apellido pero que al enterarse del real nombre no estaba de acuerdo porque
excepto el descartable todos eran reusables, fue así que solicitando la palabra
le manifestamos que tenía mucha razón sin embargo que entre los nacionales era
el único reusable por lo que desde esa
fecha le agregaríamos la letra N de nacional y en adelante se llamaría FERN y
el parecido sería mayor, pero que en un futuro le agregaríamos considerando
nuestro origen la palabra ANDES y el parecido sería mucho mayor pero solo sería cuestión de coincidencias y
oportunidades.
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