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3.- Reseña histórica

I.- RESEÑA HOSTÓRICA

Nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas expuestas comienza cuando en el año 1969, luego de haber realizado mi internado de medicina en el Hospital Militar Central, ingresé  al Ejército Peruano  y formé parte del equipo de Traumatología, en esa época el especialista se formaba por afinidad y aceptación (porque no había el Residentado por especialidades). Como se comprenderá a diferencia de lo que ahora ocurre  con los Residentes, por aquella época no se tenía la oportunidad de aprender de otras escuelas y solo captábamos lo bueno, y lo no tan bueno   de nuestros superiores,(debo expresar mi agradecimiento a dos maestros que contribuyeron en mi formación: Don Alfonso Montagne Sánchez quien fue  uno de los Fundadores de  la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología, y Past  President de la misma, fue Jefe del Servicio de Traumatología del HMC y del antiguo Hospital Obrero hoy G. Almenara y  fue además Director General del Hospital Militar Central, también mi agradecimiento a Don Julián Gamarra Hartley que falleciera siendo Jefe del Departamento de Traumatología del HMC y Presidente de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología, mi reconocimiento a estos dos grandes maestros y grandes cirujanos ortopedistas).  Para ser aceptado  como integrante del equipo, no solo era requisito ser puntual y trabajador si no ser el que realizaba todas las comisiones internas y externas del  servicio. Estas se convirtieron en las oportunidades de asistir a  muchos escenarios de desastres naturales y de conflictos armados, en los que con frecuencia se presentaban fracturas expuestas.

                              Gral. Brig. EP ALFONSO MONTAGNE SANCHEZ

Los aparatos de yeso que se utilizaban luego de la cura quirúrgica inicial, a las 48 horas perdían la función inmovilizadora que se les pretendía dar, la secreción serosa de las heridas y los líquidos utilizados para las curaciones a través de una ventanas  hechas para tal efecto  deterioraban el yeso, el paso siguiente era la infección, luego la pseudo artrosis y finalmente la osteomielitis, tan frecuente por esos tiempos.

Fueron muchas las complicaciones que  vimos, por  cometer fallas desterradas actualmente. Fue así que a lo largo de más de 30 años (por que pasamos a la situación de Retiro en el 2001) de tratar este tipo especial de lesiones, tuvimos la oportunidad de ver la evolución de los tratamientos realizados y comprendimos que una fractura expuesta es una dama delicada muy agredida a la que hay que dejarla  llorar, pero  tratarla con mucha delicadeza  especialmente y solo  en puntos  que no la lesionen mas.

El hueso expuesto y  desvitalizado era mal tratado con procedimientos  que intentaban reavivarlo con  muescas que las llamaban palmerización o haciendo perforaciones para conseguir solo un pobre  tejido de granulación que no ayudaba, por la tenue circulación existente, así presenciábamos la agonía del pobre hueso, fue duro comprender que hueso descubierto es hueso muerto y que el mejor antibiótico es el bisturí.

A fines de la década del 70 e inicios de los 80, la osteosíntesis interna comienza a ser utilizada a veces en forma indiscriminada lo que también fue motivo de muchas complicaciones.

Paralelamente nuestra numerosa casuística nos permitió utilizar como procedimiento alternativo la fijación externa. Inicialmente también con muchos fracasos, lo que al igual que con la osteosíntesis interna se debía al desconocimiento de  los principios de biomecánica y al desconocimiento de la utilización de los injertos vascularizados.

   

A inicios de los 70 los defectos de piel se cubrían con injertos de epiplón y/o membrana amniótica, lo que como se comprenderá eran de muy poca ayuda.

 El año 1970 como consecuencia del terremoto que ocurrió en Huaraz, tuvimos la oportunidad de presenciar muchas complicaciones  graves por el  tratamiento  de las fracturas expuestas que se realizaban por aquella época, solo con aparatos de yeso.

 

 La cantidad de heridos y la infraestructura improvisada nos obligaba a realizar la cirugía inicial a “campo traviesa”  

   Las  pseudo artrosis infectadas eran frecuentes y las osteomielitis y amputaciones no eran infrecuentes. Muchas delegaciones de cirujanos extranjeros vinieron a ayudarnos y todos tenían la misma forma de tratamiento. Llegó también la delegación Rusa quienes eran los únicos que utilizaban la fijación externa, con el método de Ilizarov y que no pudimos ver aplicar por que al llegar esta delegación en Octubre de 1970 ya no habían  fracturas expuestas agudas en esa zona.

Nuestra experiencia  en la atención de  fracturas expuestas continuó en los años siguientes,  por ese tiempo estas eran ocasionadas por proyectiles de arma de fuego, como consecuencia de  la acción subversiva primero  durante la década de los 80 y por los conflictos armados después.

Desde mediados de la década del 70 ya no utilizábamos el aparato de yeso como tratamiento de estas fracturas. Iniciamos el empleo de fijación externa transfixiante en tibia que era el segmento más lesionado, y nuestro problema principal era el desplazamiento lateral por aflojamiento de los clavos, fue entonces que comenzamos a utilizar los clavos con rosca central y el aflojamiento siempre aparecía, porque no conocíamos los conceptos elementales de biomecánica.

Fue en 1975 que utilizamos por primera vez en nuestro medio, el procedimiento de Ilizarov,(obsequiado personalmente por el Dr.Mophar Forshatov) sin conocer la técnica adecuada de colocación, no obstante  conseguimos que los fragmentos no se desplacen por la ubicación transfixiante y cruzada de los alambres, el problema  que observamos y determinó que no lo continuásemos utilizando fue la dificultad para realizar las curaciones y colocar los injertos requeridos.

A mediados de la década del 80 adquirimos el material Suizo de la AO y  tuvimos la oportunidad de conocer conceptos de una  escuela ya universal  por esos años, con lo que obtuvimos mejores resultados. Es justo reconocer  las enseñanzas del  Doctor ROBERTO MASHLIA de Uruguay.

 Con el Dr. Roberto MASHLIA, Cusco 1985

La inquietud por crear algo propio, comienza   en 1990, obligados por las circunstancias, cuando se nos agotó el stock de fijadores externos AO, y por no conseguir que nos sigan comprando ese material, por los altos costos, sin embargo la cantidad de heridos de necesidad quirúrgica se incrementaba.

Recibir directamente las opiniones de Maestros como Schatzker, Algöwer ,Müller,  Ruedi y Stephan Perren  fue de suma importancia y fueron el cimiento que sirvió para  la confección del FERN.

Fue de mucha ayuda el haber iniciado en nuestro medio el empleo de la fijación externa AO no transfixiante y conocer muchos conceptos que aplicados convenientemente nos darían buenos resultados, estos se debieron   también al buen tratamiento de las partes blandas. Una buena cubierta es imprescindible para cualquier maniobra  en el hueso.

EMERGENCIAS MASIVAS QUE NOS SIRVIERON DE MOTIVACIÓN

1964, Mayo 30.Víctimas en el Estadio Nacional

1970, Mayo 31. Terremoto en Huaraz

1974, Terremoto en Lima

1975, Febrero 05 Subversión en Lima

1978, Caída de helicóptero en Lima

1981, Conflicto en FALSO PAQUISHA

1983, Volcadura de ómnibus civil

1988, Enfrectamiento contra-subversivos

1988, Volcadura de camión militar

1989, Enfrentamiento en Jauja

1989, Explosión por acción terrorista de ómnibus militar

1989, Emboscada en AGUAYTIA

Conviene señalar que la idea de confeccionar un fijador externo similar al fijador tubular AO ,que ya no podíamos seguir utilizando, no fue tan simple, es anecdótico recordar que un 26 de Junio del año 1990 estando de comisión en un cuartel en La Merced ,luego de una intensa lluvia intentando comunicarme por teléfono acudí a la central telefónica del pueblo llegando con mucha dificultad para saludarla por su  9no cumpleaños de mi hija , y no pude realizarlo por que las líneas estaban interrumpidas por el factor climático, en esa época no se contaba con la comunicación que ahora disponemos, regresando con una frustración y con todo el tiempo libre y encerrado por la intensa lluvia. , tenía que hacer algo y quise  hacer un fijador externo como  reconocimiento por ese día especial, y comencé realizando varios diseños.

Los problemas que había que resolver eran dos principalmente el material a utilizar en la confección y la forma de la unión  del montaje externo. Los metales más usados como el acero o bronce y sus aleaciones tendrían el defecto del  peso(ya conocíamos y habíamos utilizado el Ilizarov), y la corrosión, pensamos incluso en maderas duras porque teníamos que hacer algo para solucionar  el tratamiento de la  gran cantidad de fracturas  expuestas por tratar, pasaron muchos días y semanas, y en nuestro consultorio del Hospital, pensando en alguna solución al observar los  diferentes objetos , vimos la posible solución ,fue  el separador de ambiente (biombo)confeccionado con tubos de aluminio que nos  sirvió para utilizar este metal aparentemente débil pero muy bondadoso.

Fue así como diseñamos nuestro procedimiento que básicamente es de aluminio, y que inicialmente debido a sus características físicas creaba cierto escepticismo, sin embargo analizando  conceptos de metalurgia y biomecánica las aparentes debilidades se convirtieron en fortalezas, de las que son evidentes su poco peso y su transparencia  a los rayos x, que son ventajas frente a los montajes de acero, de otros fijadores externos

Ya teníamos uno de los elementos que conformaría el montaje que uniría los puntos de fijación (futuras rótulas) ,sin embargo a diferencia de los otros fijadores tubulares, un solo tubo de aluminio ,no toleraría las fuerzas deflexivas, Las rótulas cuadradas  a la que estábamos acostumbrados a utilizar no nos servirían necesitábamos colocar por lo menos dos tubos. Revisando los muchos fijadores externos existentes ,encontramos varios que tenían rótulas discoideas y pensamos que sería la forma adecuada ,nos permitiría colocar  dos tubos haciendo canales paralelos al lado de un orificio central para que pase el perno de ajuste, lo que nos permitiría mejor la tolerancia a las fuerzas  que se presentaran  .De manera similar el  disco opuesto nos permitiría colocar dos clavos paralelos con lo que conseguiríamos adaptarnos a las inclinaciones de los clavos y que después comprobamos, que nos mejoraría la estabilidad especialmente cuando se utilizaba el procedimiento como tratamiento definitivo.

                       

El concepto de  brazo de palanca ya lo conocíamos por el empleo del material AO, sin embargo siendo los tubos de  aluminio  poco resistentes, deberíamos  conseguir y sobre todo mantener la estabilidad por lo que necesariamente se debería utilizar doble tubo  en cada rótula, otro factor para conseguir mayor estabilidad era reducir la acción de las fuerzas deflexivas lo que lo conseguiríamos acercándonos más con el montaje al plano óseo. Comparativamente es fácil de comprender como  un aparato de yeso da menos estabilidad que una placa de osteosíntesis y esta a su vez menos que un clavo intramedular.

Las rótulas Inicialmente las confeccionábamos artesanalmente con  trabajos de torno, y se nos presentaban problemas por oxidación  del medio de unión de las rótulas  que eran pernos simple de fierro, lo que nos motivó a tratar de solucionar esta dificultad zincando los pernos (baño de zinc)   sin embargo el problema demoraba un poco mas pero se volvía a presentar, por lo que tuvimos que recurrir a material de acero inoxidable, lo que elevaba los costos pero fue  la solución.

                                          

Las rótulas fueron confeccionadas con doble canal para que al aceptar el pasaje de los tubos se incremente la resistencia debido a que los tubos de aluminio en forma independiente tienen menor resistencia. Considerando los buenos resultados obtenidos, contactamos con cierta persona que nos hizo ver la posibilidad de  su comercialización por lo que primero procedimos a patentar nuestra idea en INDECOPI, de acuerdo a las indicaciones y cumpliendo las medidas y formas por nosotros señaladas, sin embargos surgieron problemas para la confección en serie, como se comprenderá nosotros somos Médicos y pensamos como Médicos, el comerciante en cambio solo quiere ganar dinero, es así como sin nuestra autorización se confecciona una matriz con errores que es necesario mencionar porque es parte de la historia del FERN.

                                               

La forma en C de los canales de las rótulas, confeccionadas así sin nuestro conocimiento, no tardaron en presentar dificultades al utilizarlo especialmente cuando se las quería cambiar, prácticamente estaban pegadas a los tubos.

Nuestro diseño  en cambio tiene  rótulas con canales en U, lo que facilita su cambio o reubicación.

Sin embargo lo más grave fue que se modificó el sistema de ajuste con la única finalidad que al extraviarse con facilidad la traba del perno, se tenía que comprar más equipos.

      

  Los  dos canales  de la hemirótula delgada  se confeccionaron así  para que acepten dos clavos   con la finalidad de proporcionar mayor estabilidad en la unión clavo-hueso, porque habíamos observado que el empleo de un solo clavo por punto de fijación se aflojaba más rápido, que cuando se colocaban clavos cercanos entre sí, esto lo demostramos posteriormente, en trabajos realizados en  el taller y fue otra de las razones para hacer dos canales paralelos al  lado del orificio central del sistema de ajuste.

 Al principio la confección de estos canales no era bien ejecutada y nos dieron problemas  durante el acto quirúrgico  al no permitir el libre pasaje de los clavos.

                

Habiéndose corregido los problemas de los canales  de las rótulas tanto para el pasaje libre de tubos y clavos. En la práctica  observamos tres problemas que deberíamos solucionar:1° acelerar la aplicación del fijador externo  no obstante que su aplicación es muy sencilla y rápida,2°La dificultad de conseguir las brocas las mismas que por ser importadas elevaban  mucho su costo y 3°el pintado de las rótulas.

1°El sistema de ajuste es muy importante ,y ya no teníamos problemas de corrosión , sin embargo nuestra intención fue reducir más el tiempo quirúrgico, pues  el  FERN se preparó  especialmente para atender emergencias masivas(poco peso ,fácil de aplicar, y fácil de transportar )por lo que el empleo de dos llaves de ajuste demoraba su aplicación, observando los diferentes modelos de pernos encontramos uno que deberíamos adaptar a nuestras rótulas, y es el perno coche que se ancla en la rótula para que no gire y permite el empleo de una sola llave de ajuste. Aprovechamos también  en cambiar la tuerca de ajuste, para evitar que el extremo saliente del perno se enrede con las gasas de cubierta y causen molestias al paciente y así cambiamos  las tuercas simples por las tuercas ciegas que no permiten esa dificultad.

2° Un problema que  tardó en resolverse, fue que  al colocar los clavos, se requería del empleo de una broca, las mismas que eran escasas y elevaban mucho  su costo por ser importadas. Por tal motivo hicimos varios ensayos con los clavos de Schanz y se trabajó la forma de la punta, hasta conseguir que funcione como un clavo autoroscante(ver video en la página web www.fern-andes.com ).

3°Con la finalidad de mejorar la presentación de las rótulas inicialmente solo recibían un pulido, el  que fácilmente se deterioraba y presentaba  mal aspecto, después se intentó cubrirlas con un proceso de arenado que también se deterioraba con facilidad. Posteriormente hubo dificultad para conseguir  las barras de aluminio  y tuvimos que inyectar  con zamac(zinc + aluminio) y cubrirlas con una pintura electrostática y a pesar que esta pintura se impregnaba bien en esta aleación ,el zamac es muy pesado ,por lo que tuvimos que desestimarla y volver a inyectar nuestra matriz con aluminio pero al  anodizarlas   quedaban manchadas  porque para tener un buen resultado de coloración  el aluminio debe ser  puro que no es fácil de obtener por lo que  nuevamente procedimos a  utilizar la pintura electrostática y se presentaron problemas cuando se esterilizaban a mas de 150° se comenzaba a desprender la pintura, por eso ahora nuestras rótulas  para su color  se someten a un proceso de anodizado, lo que permite una coloración resistente a las altas temperaturas de la esterilización.

¿Por qué FERN?

El nombre nació en Arequipa el año 1993, inicialmente se llamó FER, por fijador externo reusable, y la razón se debió a que necesitábamos una denominación que identifique a un producto  con muchas expectativas. Cuando viajábamos al mirador de Sachaca con nuestro Residente por esa época, el Dr. Jorge Cáceres (destacado colega y que nos correspondió la satisfacción de contribuir en su formación),  recordamos las antiguas camisas (wash and wear) lavar y usar o sea reusar sin  tener que desechar, pensamos que ese sería el nombre, y así lo hicimos.

La letra N, también fue una  inspiración circunstancial ,cuando  aproximadamente en 1995 hicimos un curso comparativo de fijadores externos en el Hospital Militar Central ,en su intervención uno de los expositores, manifestó  su confusión, diciendo que él veía bien que nuestro fijador tenga relación con nuestro apellido pero que al enterarse del real nombre no estaba de acuerdo porque excepto el descartable todos eran reusables, fue así que solicitando la palabra le manifestamos que tenía mucha razón sin embargo que entre los nacionales era el único reusable por lo  que desde esa fecha le agregaríamos la letra N de nacional y en adelante se llamaría FERN y el parecido sería mayor, pero que en un futuro le agregaríamos considerando nuestro origen la palabra ANDES y el parecido sería mucho mayor pero  solo sería cuestión de coincidencias y oportunidades.

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13.c.- Aplicaciones

9.-TRANSPORTACION OSEA

I.-Partes del Transportador

          Perno giratorio con manubrio y mango

           Tuercas y uñas de anclaje

         Anclaje entre las tuercas de ajuste

II.-  Técnica de aplicación del Transportador

          Elección del fragmento a transportar

             Es mejor colocar  primero los clavos y luego hacer la osteotomía

La corticotomía hecha con perforaciones y cincel no pretende conservar la circulación

endóstica, Lo que trata es de causar menor agresión de los vasos.

Para el anclaje de  las uñas es importante  considerar  que  el  movimiento que se

realizará será de distracción

Durante los movimientos de transportación un anclaje deberá quedar fijo por

lo que la tuerca y contratuerca deberán estar ajustadas en forma permanente.

Transportador instalado, listo para iniciar el desplazamiento

La contratuerca de la rótula que se desplaza debe ajustarse por seguridad.
Terminado el giro se deberá ajustar la tuerca suelta y la contratuerca hasta el próximo movimiento.

III.- Aplicación Descriptiva

La magnitud de  lesión de los tejidos blandos y del hueso originaron complicaciones y dificultad en el tratamiento, de inicio se colocó un fijador externo monolateral. Algunos intentos de solucionar el defecto óseo fracasaron

Se insertan los clavos en el fragmento a transportar y luego se realiza la corticotomía

  

A continuación se coloca el transportador y se inicia el desplazamiento después de cinco días, a la velocidad de 1 o 1.5 mm/día (0.5mm cada /12 o c/8 h)

    

En los controles se aprecia que clínicamente no se presentaban complicaciones de dolor ni de infección y en las radiografías recién a partir de los 60 días se esboza una nube ósea de regeneración.

Uno de los problemas que se presentó, fue el bloqueo del desplazamiento del fragmento transportado.

Debido a que aparecieron fuerzas de tensión por la resistencia de los tejidos fibrosos a vencer, que incurvaron el fragmento y no progresaba, por lo que considerando que utilizábamos un montaje no transfixiante,  se debía anular estas fuerzas para lo que se colocó otro fijador  como tirante, que se ajustaba durante el desplazamiento y solo permitía que se desplace el fragmento.

IV.-Observaciones

    A) DEL COMPORTAMIENTO  DE LA PIEL:

En ninguno de  los casos  tratados tuvimos problemas con la piel, el lento desplazamiento permitió que  aún siendo  ROMO el borde del clavo, la piel fuera cediendo y abriéndose,  cicatrizando   progresivamente, sin ocasionar molestias tróficas, ni de sensibilidad.

   B) DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

No obstante  que los casos tratados fueron consecuencia de fracturas expuestas y que en tres de ellos fracasaron otros intentos  previos de solución al colocar injertos óseos  que se infectaron; en ninguno de nuestros casos observamos esta complicación.

   C) VIABILIDAD DEL FRAGMENTO:

En ningún caso hubo complicación por necrosis del fragmento desplazado.

 D)  DE  LA  CONSOLIDACION PRECOZ:

En un caso se hizo una  re osteotomía  porque el fragmento desplazado consolidó y no permitió más el desplazamiento, esto se debió al lento desplazamiento (0.5 mm/día) y por que el giro del sistema no se realizó con la periodicidad requerida.

El proceso de distracción ósea,  es un proceso lento, que debe ser realizado bajo control Médico, se aconseja que la velocidad de distracción sea  de 1  a 1.5 mm por día.

En el caso del cúbito consolidó la osteotomía por la lenta velocidad aplicada de 0.5 mm/día

F) DE LA ACTITUD DEL PACIENTE:

Al principio presentaron gran entusiasmo, incluso algunos colaboraron realizando ellos mismos el giro del transportador en las horas indicadas.

Sin embargo en 2 casos, dado el tiempo transcurrido 1 año y medio en uno y 8 meses en el otro, perdieron el entusiasmo inicial,  uno de  ellos  llegó  incluso a solicitar la posibilidad de que se le ampute la pierna.

  G) DE LA EVALUACION RADIOLOGICA:

En todos los pacientes hubo formación de un neo-hueso  que se hizo evidente a los rayos x lentamente, primero apareció una tenue imagen de tipo trabecular (nube ósea).

Durante los primeros 30 días no se observó ninguna modificación en el espacio transportado. En el defecto óseo mayor, que fue el del fémur (14cm.), la evidencia del  neo-hueso  fue muy lenta haciéndose visible entre la novena y décima semana. En los defectos óseos de tibia la imagen del nuevo hueso se hizo presente a partir de la cuarta semana.

En el cúbito la consolidación ósea fue más rápida, incluso fue motivo  de una re osteotomía  debido  a la lenta velocidad de 0.5mm/día, y la imagen de neo-hueso se presentó a partir de la tercera semana.

En todos los casos se formó un neo-hueso con características similares al hueso original en cuanto a grosor y consistencia.

H)  DEL FINAL DE LA TRANSPORTACION:

Al culminar la transportación sólo se requiere mantener unidos los fragmentos para conseguir la consolidación de éstos. Sin embargo hubo dos factores que no nos permitieron lograrlo.

Primero la calidad ósea que presentaba una marcada osteoporosis de desuso no permitía mantener la estabilidad necesaria para conseguir la unión interfragmentaria.

El segundo motivo se debía a  que por el pequeño tamaño del fragmento de uno de los extremos, sólo permitió colocar una rótula…

          

          

    …que al chocar con la rótula que se desplazaba con el fragmento transportado impedía la unión de los fragmentos por lo que en dos casos tuvimos que colocar injertos óseos para completar la unión al final de la transportación.

   

I)  DE LAS DIFICULTADES.

En el fémur se  completó la transportación ósea sin  embargo hubieron dificultades que fuimos corrigiendo, la primera dificultad fue que el perno central al desplazar el fragmento y tener que vencer la resistencia de tejidos fibrosados se empezó a doblar  por lo que tuvimos que cambiarlo por un perno de mayor grosor.

Observamos también que las uñas dispuestas hacia abajo incomodaban la manipulación durante la transportación por lo que las modificamos colocándolas en sentido horizontal siguiendo el eje de la extremidad.

La tercera dificultad era que no podíamos mantener el desplazamiento en la misma dirección debido  a que utilizábamos un montaje monolateral  y  por la resistencia de los tejidos fibrosos que se deberían vencer durante la transportación surgía una fuerza  que hacía que el fragmento desplazado se incline y no progrese, contribuyendo a la consolidación precoz, por lo que hubo que solucionar este problema colocando otro montaje FERN para anular esta fuerza de tensión durante el desplazamiento y se anule  de esta forma la inclinación del fragmento transportado.

10.-ARTRODESIS DE RODILLA

Luego de haber preparado las superficies a artrodesar, se colocan dos clavos transfixiantes ubicados a 4 cm  de la osteotomía, los mismos que deben  quedar paralelos.

A continuación se coloca el marco de fijación externa   sobre   los   clavos insertados, luego  utilizando las  mismas rótulas como guías se ponen los clavos no transfixiantes. La explicación de no colocar clavos transfixiantes en las mismas rótulas es que generalmente no se consigue el paralelismo necesario.

De esta forma se toman seis corticales en cada segmento

Se repiten estos pasos en la tibia, y se ajustan las rótulas Esto nos permite una estabilidad estática positiva o absoluta en el plano horizontal,  pero no en el plano sagital o antero-posterior.

Para completar la estabilidad en ambos planos, se coloca un montaje anterior.

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